제픽스 (라미부딘)

Posted 2010.08.13 00:48

제픽스 (라미부딘)

먼저 좀 더 기본적인 부분에 대해서는 제가 옛날에 작성해 놓은 제픽스 관련 글을 읽고 오시는 것이 좋을 것 같습니다. 이곳에 옮겨 놓았습니다.
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라미부딘 (제픽스)

이름이 발음은 라미뷰딘으로 되는데, 우리나라 말로는 라미부딘으로 되어 있네요.
상품명은 제픽스(Zeffix)이며, 또한 북미지역에서는 Epivir라는 상품명으로 판매되고 있습니다.
원래는 AIDS 치료제로서 개발된 약인데, 이 약이 B형 간염 바이러스에도 듣더라 이겁니다.
nucleoside analog라는 제재로서 바이러스의 RT (reverse transcriptase) site에 작용해서 chain termination을 시킵니다.
기전은 competitive inhibitor of HBV DNA polymerase 라고 하죠...


좀 어렵죠?
(원래 선생님이 자기도 모르는 것을 강의하면 수업이 어려운 법이지요.......)
간단히 말해서 바이러스가 증식하는 것을 막는 약제입니다.

이 약을 먹으면 어떤 효과를 기대할 수가 있지요?

약을 복용한 지 3개월 뒤에는 40~70%에서 간효소 수치가 정상으로 되고,
(실제 체감하는 면에서는 거의 80~90%는 간수치가 정상화 되는 것 같습니다.)


전염성 여부를 판정하는
e항원(HBe Ag)이 음성으로 되는 확률(seroconversion)이 1년에 3분의 1 20% 정도 입니다.
이것은
간효소 수치(LFT: Liver Function Test)가 높을수록 확률이 높다고 합니다.
그리고 B형간염 바이러스(HBV)의 유전자(DNA)가 1~2 개월내에 감소한다고 합니다....
물론 오래 먹으면 더 좋은 결과가 있겠지요....

(많은 네티즌 여러분들이 치료효과에 대한 정확한 %에 대해서 관심이 많습니다.
그러나, 이런 수치는 이해를 돕기 위한 수치이지 절대적인 것은 아닙니다. 왜냐하면, 보다 정확한 통계결과를 나타내려면
많은 환자분이 연구에 포함되고, 많은 변수가 제거 되어야 하겠지만, 현실적으로는 그것이 어렵기 때문입니다.

또한 시간이 경과하면서 임상 경험이 더욱 풍부해지기 때문에, 치료 성적에 대한 결과는 조금씩 달라지기 마련입니다.
따라서 예전에는 e항원이 음성으로 되는 경우를 제가 20%로 기존 자료에 의거해서 표기를 했지만,
업데이트를 하면서 3분의 1로 한 이유도 그 때문입니다.
2002년에 발표된 바에 의하면 5년간 투여시 e항체 형성율은 78%에 가깝다고 나와 있습니다.
................................................................................................................................               
2003-2-17)
seroconversion 확률이 요즘은 1년에 약 20% 정도로 통계상 나오며 여기에 해당되는 경우를 조기 반응군 (early responder)라고 통칭합니다.                                                                                                                            2010.08.07.

우와~ 대단한 약이네요....당장에 시작해야 하겠네요?

잠깐만요.....근데, 항상 만사에는 양면이 있는 법...
이 약이 1999년에 FDA 공인이 나긴 했지만, 아직까지는 많은 경험이 축적되어 있지 않기 때문에 약을 시작함에 있어서 신중하게 고려하는 것이 필요합니다.

이제부터 단점에 대해서 이야기 좀 할까요?

이 약의 가장 큰 단점내성이 잘 생긴다는 데 있습니다...
어느 정도냐 하면,
1년내 20~30%, 2년에 40% 정도나 생긴다고 합니다.
(5년에 70%까지 내성이 발생합니다. 단 30%에 해당되는 분들은 쭉 내성이 잘 안생긴다고 합니다 / 2010.08.)
이것은 아주 심각한 문제를 일으킬 수 있습니다.
왜냐하면 대개 만성 B형 간염인 경우 간염효소 수치가 (즉, 염증의 상태가) 오르락~ 내리락~하는 경우가 많은데
어느 경우에 갑자기 급성으로 나빠지는 경우가 있습니다.
이런 경우에 요 약을 탁! 투여하면서 급한 불을 끌 수가 있게 되겠지요...
그런데 만약에 성급하게 이 약을 시작했다가 내성이 생겨 버리면 나중에 갑자기 악화되었을 때 쓸 약이 마땅히 없을 수 있다는 것이지요...... (2010 년 현재는 약의 종류가 많이 나와있긴 합니다. ^^)

* 참고
== YMDD 변이종이란?==
 

YMDD 변이종은 대개 6개월 이상 라미부딘을 복용하였을때 문제가 발생하는데요...

B형 간염 바이러스의 증식을 담당하는 DNA polymerase라는 효소의 아미노산 배열중에
 YMDD라고 약칭하는 부분이 있습니다.. (이니셜이라고 해 두지요..)
이곳의 M에 해당되는 methionine이라는 아미노산이 valine이나 isoleucine등으로 바뀌게  되면,
3차원적인 구조에 변형이 오면서 라미부딘 약제가 달라붙기 어려워집니다..
그래서 약효가 떨어지게 되는 것이지요...

그러나, 절망만 하실 필요 또한 없습니다.
왜냐면 내성 바이러스의 경우는 번식력이 약하기 때문에 말썽을 일으키는 시간이 상대적으로 짧습니다.
따라서 지속적으로 라미부딘을 투여하면서 극복할 수도 있습니다..

두 번째 단점으로는 이 약은 먹을 때만 효과가 있다는 것입니다.
한 5년 복용하면 끊을 수도 있다고 하는데,, 글쎄요... 좀 더 기다려 봐야겠지요...
현재까지 지속적으로 연구결과가 나오고 있습니다.
다만, 이약으로 e항체가 형성이 되더라도 시간이 지나면서 다시 e항원이 나타날 수도 있습니다.
그러나, 그때 그때 투여하면서 다시 이전 상태로 호전시킬 수 있다는 보고가 있으므로 큰 걱정은 하지 않으셔도 될 것 같습니다.

비용에 관한 것은 현재 보험이 적용이 되기 때문에 한달에 약 5~7만원 정도만 부담하시면 되기 때문에 그렇게 큰 부담은 아닐 것으로 생각됩니다.
보험이 인정되기 전에는 거의
한알에 5000원 가량 했었지요....
[2010년 8월 현재는 한알에 2,604원까지 떨어졌습니다. 격세지감이네요. 한달 약값도 3만원 초반대이니 말이지요. ]

게다가 약을 시작하기 이전갈이 악화될 수가 있는데, 이 약을 만든 제약회사 말로는 "전보다 더 나뻐지지는 않습니다 "라고 주장을 하지만, 세상 만사가 어디 항상 그렇습니까?
용수철도 눌렀다가 놓으면 더 튀어 오르고, 다이어트도 뺐다가 찌기 시작하면 더 많이 찌는데 (이를 요요 현상이라고 한다죠?)
그 동안 억눌려 지내던 바이러스가 가만히 있을지 의문입니다....
이는 더 많은 경험이 싸여야 판가름이 날 것 같아요.
그러나, 5년간의 경험이 축적된 현재 (2002년 초) 상당히 효과적인 것으로 나타나고 있습니다.
[2010년 8월 현재는 이 말에 대해서는 어떤 의사도 반대를 하지는 않습니다. 정말 좋은 약인셈이지요..]

그러면 아무나 보험적용이 되나요?

아닙니다. 우리나라 보험공단은 원체 짜기때문에.....
일단은 다음과 같은 세가지 조건에 모두 합당해야 하는데요...

1) e 항원이 양성 [2010년 8월 현재는 e항원과 무관해진지 오래되었습니다. ]
2) HBV DNA 도 양성
3) 간수치중 하나가 100 이상 [2010년 8월 현재는 80으로 기준이 떨어진지 한참되었습니다. ^^]


다른 간장약이나 인터페론을 같이 쓰는 경우에는 또한 보험적용이 안됩니다.

따라서 다른 말로 하자면 위에 해당 되지 않는 분들은 아직은 굳이 라미뷰딘(제픽스)을 쓰지않아도 된다고 볼 수 있습니다.

그 때 되면 또 좋은 약이 나오겠지요....뭐....

참, 낙천적인 분이시군요...
최근에는 Adefovir 라는 약이 내성 바이러스에도 효과적이라는 연구결과가 나오고 있고, 2002년에는 미국 FDA 공인을 받고 hepsera라는 상품명으로 시판이 시작되었습니다.
이 약도 AIDS 치료제로 시도되다가 의외로 간염 바이러스에 치료효과를 보여서 각광을 받고 있는 약인데요.
신장독성이 나타날 수 있다는 보고가 있습니다. 다만 간염 치료에 쓰는 용량으로는 큰 문제 되지 않는다고 하는군요..
[2010년 8월 현재는 adefovir가 한알에 7,219원까지 떨어졌습니다. 게다가 특허가 종료되어 generic이라고 하는 약들이 2010.07월부터 출시되어 그나마 가격도 거의 반값이구요. 이렇게 보면 참 세월이 빨리 지나는 것 같습니다.]


이 약(라미부딘)을 쓰게 된다면 어떻게 복용합니까?

아, 당신은 이 험난한 과정을 뚫고 드디어 약을 쓰시게 되었군요...축하합니다(?)
이 약은 예전에는 AIDS 치료용으로 나왔던 한알에 150 mg짜리(3-TC)가 유통이 되었었지만,
현재는 한알에 100 mg짜리가 유통되고 있으니, 처방대로 복용하시기만 하면 됩니다....


이 약에 부작용은 없나요?

다행히 아직까지 특별히 보고된 것은 없는데요.....

단 한가지, 태아에 미치는 영향은 안전성이 확보되어 있지 않기 때문에
젊은 여성분들은 이 약을 복용하려면 절대적으로
피임을 하셔야만 합니다.
[2010년 현재 이것에 대해서도 이견이 많습니다만... 어쨌든 FDA 승인을 취득하지는 못했으니 임신하시면 중단하시는 걸로 알고 계시면 되겠습니다.]
단 남성이 약을 드시는 경우에는 별 문제가 없다고 합니다....

라미부딘 이외에 민간요법을 하는 것은 어떤가요?

여태껏 손가락 아프게 자판을 두들긴 이유는
의사말 듣지 않고 주위에서 걱정해 줍네~하면서 어디서 들은 이야기로 당신의 건강을 담보로 노름을 하시지 말라~ 이겁니다.

의사는 이럴 때 써먹을라고 그렇게 머리싸메고 맨날 공부하는 거 아니겠습니까?

그러니까, 내과 전문의에게 가셔서 상담을 하시면 당신의 간 상태와 간염 바이러스의 전염성 여부 등을 친절하게(?) 알려 드리면서 약을 쓰는게 좋은지 기다려야 할지를 결정해 드릴 겝니다.
(현대의학은 왜 진맥같은 방법이 없고 맨날 피를 뽑아야만 하는지 모르겠어요....)

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 1999년부터 발매가 되었던 제픽스는 오래된 만큼 약효는 좀 떨어지는 단점이 있으나 장점으로는,

첫째, 저렴하다. (2007년 현재 한달 약값이 4만원이 채 안된다)

둘째, 평생 보험이 된다.
(세계 어느나라에서도 이렇게 파격적인 조건으로 보험을 해 주는 곳은 없는 것으로 알고 있다. 이거 하나만은 우리나라 참 좋은 나라이다, 일본도 제한 없다는 말은 들었지만 확실치는 않음.)

셋째, 효과도 괜찮은 편이다. (사실 요즘 쎈놈들이 나와서 그렇지 예전에는 독보적인 존재였다.)

사용자 삽입 이미지

위의 그림의 뜻은

파란색(LAM+PLA) 즉, 라미부딘과 플라시보(위약)을 쓴 것이나, 분홍색(LAM+ADV) 즉, 라미부딘과 아데포비어(헵세라)를  같이 쓴 것이나 바이러스를 억제하는데 있어서는 큰 효과의 차이는 없다는 근거입니다.

제픽스의 단점은 내성이 잘 생긴다는 것 외에는 특별한 것은 없다고 생각합니다.

대개 1년에 약 15% 정도씩 증가한다고 생각하시면 되구요. 4년 정도 쓰면 60%는 내성이 생긴다고 보시면 무방합니다.

내성이 생기게 되면 예전에는 별로 대책이 없었지만,
요즘은 헵세라, 바라크루드 등과 같은 약이 있고, 나중에 또 수입되겠지만, 테노포비어 라는 강력한 약도 나와 있으니 크게 걱정이 되지는 않습니다.


www.aloha-clinic.com 주인장 올림

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만성 B형 간염의 항바이러스 치료제의 종류

간염 치료의 목표는 간염 보유자라는 꼬리표를 떼어버리는 것이 이상적이나,
현재까지는 완전한 치유 상태, 즉 HBs항체(준말 s항체)까지 만들어 줄수 있는 치료법은 요원한 상태이며, 바이러스의 활동을 비활동성으로 만들어서 간세포내에 꼼짝 못하게 가두어 점점 힘이 빠지게 하는 방법이 최선의 방법으로 선택되고 있는 것이 현실이다.

현재 널리 사용되고 있는 만성 B형 간염 치료법은 면역 요법항바이러스 요법이 있다.

면역요법으로는 주사 치료제로서 인터페론(IFN) 제재와 최근에 새로 나온 페그인터페론(pegylated IFN-alpha 2a[페가시스; 로슈]/2b[페그인트론; 쉐링-푸라우])이 있으며, 인체 내의 면역시스템을 복원시켜 바이러스의 증식을 억제하고 혈청전환을 유도하여 지속적인 관해를 유지시키는 치료법이다.

다만 면역시스템 복원에 대한 반응이 낮아 지속적인 관해율이 30% 정도로 만족스럽지 못하며,
주사를 투여해야 한다는 것에 대한 불편감 및 몸살, 탈모, 감정 변화등의 다양한 부작용이 나타난다는 단점 또한 선뜻 면역요법을 선택하지 못하게 하는 요인이 되고 있다.

한가지 다행스러운 사실은 2007년 6월부터 페가시스에 한하여 e항원 양성 B형 간염의 경우에는 24주간, e항원 음성 B형 간염의 경우에는 48주간 보험 혜택이 가능해졌다는 점이다.

개인적으로는 면역요법이 가장 적합한 대상은 가임기 젊은 여성이라고 생각한다.
만약에 20대 후반에 면역 제거기에 접어들어서 항바이러스 치료를 해야 하는 경우가 되더라도 치료효과를 완전히 보기 전에 결혼을 해서 임신을 하게 된다면 항바이러스 치료제를 중단해야만 한다.

그런경우는 공든 탑이 무너져서 원상복귀가 될 뿐만 아니라, 임신 기간 중에 간기능이 악화되는 것도 속수 무책으로 지켜만 보아야 하기 때문에 가임기 여성은 최소 5년간은 임신할 가능성이 없을 때 항바이러스제 투여를 시도하는 것이 좋으며, 따라서 이런 경우는 단기간에 치료를 종결시키고 후에 지연 반응까지도 기대해 볼 수 있는 면역요법이 우선시 될 수 있는 것이다.

다만 안타까운 것은 결혼을 앞두고 인생에서 가장 아름다운 모습으로 비추어지고 싶은 것이 인지상정인 바,
탈모가 가장 문제가 될 수 있기 때문에 그것이 현실적으로는 가장 큰 걸림돌인 것이다.

다음으로는 단기간에 확실하게 고생하고 끝장을 보기 원하는 성격의 소유자이면서 젊은 분에게 적합하다고 판단하며, 오래걸리더라도 몸이 힘든 것이 싫다면 아래의 항바이러스 요법을 선택하면 된다.


항바이러스 요법경구로 복용하는 간편함이 돋보이며,

뉴클레오사이드 계열로

라미부딘(lamivudine, 제픽스, zeffix ; GSK),

엔테카비어(entecavir, 바라크루드, baraclude ; BMS),

클레부딘 (clevudine, 레보비르, levovir ; 부광/Gilead),

텔비부딘(telbivudine, 세비보,sebivo ; Novatis)등이 있으며,

뉴클레오타이드 계열로서는

아데포비어(adefovir, 헵세라, hepsera ; GSK),

테노포비어(tenofovir, 시판미정) 등이 있다.

이들은 바이러스 증식 과정에 필요한 효소를 억제하여 직접 바이러스 복제를 억제하며 추가적으로 간 손상을 예방하게 되는 치료법이다.

항바이러스 요법은 하루에 한번 경구로 복용함으로써 복용이 편하며, 부작용이 적으며 다른 약물들과 상호작용도 거의 없기 때문에 안전하게 사용될 수 있다는 장점이 있으나,

약물 투여를 중단하면 바이러스 억제 효과가 지속되지 않고 반동 현상 (rebound phenomenon)이 일어나기 때문에 재발을 방지하기 위해서는 충분히 오랜 기간 동안 투여를 해야 하며,

장기간 투여할수록 저항성을 보이는 내성 바이러스의 출현이 증가하는 것이 문제다.

그러나 뉴클레오사이드 계열과 뉴클레오타이드 계열 사이에서는 교차내성(cross-resistance)는 없는 것으로 알려져 있다.

www.aloha-clinic.com 주인장 올림

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헵세라 (아데포비어)

Posted 2007.11.18 00:51
헵세라 (아데포비어)의 경우는 한마디로 말하면 구원 투수라고 할 수 있다.

제픽스 투여시 내성이 발생하게 되면(즉, 선발 투수에 타자들이 더 이상 공략당하지 않게 되면)  
더 이상 약이 잘 듣지 않게 되는데, 이 때 공의 속도(즉, 약효)는 좀 떨어지더라도 변화구(내성에 잘 들음)를 잘 구사하는 구원투수를 보내어 다시 문제거리인 타자들(간염 바이러스)들을 잘 요리해서 야구 경기를 승리로 이끌 수 있는 것이다.

사실 감독(의사) 입장에서는 이런 투수진들이 강력할수록 좋은데  점차 지속적으로 선수 보강이 이어질 것으로 판단된다.

2007년 현재는 한달 약값이 본인 부담 약 7만원 정도이지만,

2003년만 하더라도 한국 희귀의약품 센터(http://www.kodc.or.kr)라는 곳에서 급한 경우에는 구할 수 있었으나 당시에는 가격은 한 70만원하고 의사의 진단서도 필요했으며, 수입기간이 2~3주 걸렸던 것에 비하면 많이 좋아진 것이라고 생각합니다.

제픽스로 인해서 내성이 생긴 경우 2007년 현재 선택 가능한 방법을 살펴 보자.

사용자 삽입 이미지

 그런데 문제는 간단하지가 않다.

과연 제픽스에 내성이 생긴 경우에 어떤 약이 더 좋을지에 대한 해답은 아래의 도표와 같다.

사용자 삽입 이미지


 즉, 제픽스(lamivudine)에 내성이 생긴 경우

젓번째, 헵세라 (adefovir)로 바꾼(switch) 경우 3년이 지나면 약 10% 중반 정도의 내성변이(Resistance Mutation)가 발생하며,

두번째,  헵세라 (adefovir)를 기존 제픽스를 쓰면서 추가(add-on)하는 경우 3년이 지나도 내성이 안생긴다는 결과이며,

세번째, 바라크루드(entecavir)로 바꾼 (switch) 경우 3년이 지나면 약 40~50% 에서 내성변이(Resistance Mutation)가 발생한다는 보고이다.

여기서 보듯이

가장 이상적인 내용은 Add-on Therapy(치료)라고 하는 병용 요법임에도 불구하고,
2007년 여름 현재 대한민국의 법률상으로는 3개월 동안의 병용 요법만 인정하고 있는 것이 현실이다.

그것도, 그나마 싼 제픽스를 비보험(비급여)으로 쓸 수 있다고 하는 것이며, 따라서 한달에 약 102,500원의 추가 부담이 발생한다.  

그 이후에는 본인이 돈을 더 내서라도, 즉 비급여로라도 쓰게 되면 우리나라에서는 불법치료과다진료가 되는 것이 현실이다.

물론 선진국에서는 위의 결과에 따라서 현재는 Add-on Therapy 가 표준치료법으로 자리 잡았으나,아직 우리나라에서는 언제 보험으로 인정이 될 수 있을런지 모르겠다.

현재로서는 2007년 가을에 발표 예정인  대한 간학회의 치료 방침 업데이트시에 어떻게 나올지, 그 부분에 대해서는 심평원이나 보건 복지부의 반응은 어떻게 될런지가 가장 궁금한 사항이며, 아무리 의료계에서는 강조를 해도 변하지 않고 있으므로 역시 공무원들이 빨리 움직이게 하려면 당사자인 환자분들의 지속적인 민원제기가 중요하다고 생각된다.
(물론 민원 제기는 병원측이 아니고, 심평원, 공단, 청와대, 해당 제약화사에 해야 하는 것임은 알고 계실것으로 판단됨...^^)

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항바이러스 치료제의 종류

Posted 2007.11.18 00:45

항바이러스 치료제의 종류

라미부딘(제픽스)은 1999년부터 그리고 아데포비어(헵세라)는 2004년부터 국내에서 시판되고 있으며 최근 개발되어 2007년 초부터 시판되고 있는 나머지 약제들(바라크루드, 레보비르)은 기존 약물보다 항바이러스 효과가 뛰어나면서 내성 바이러스의  출현이 적다는 장점이 있으나 약제비도 따라서 비싼 만큼 비용대비 효과가 어떨지는 좀 더 장기적인 임상경험의 축적이 따라야 판단이 가능해 질 것 같다.

내성 바이러스의 출현이 좀 더 빈번하더라도 저렴한 약제로 치료를 시작하는 것이 이득인지, 아니면 고가의 약제라도 빠른 효과와 적은 내성 바이러스의 출현이 더 적절할지는 현재로서는 판단이 어려운 상황이다.

2006년까지는 처음 치료로 라미부딘을 투여하다 내성 바이러스 출현으로 인한 간 기능 악화시 아데포비어로 변경 투여하는 방법 외에는 다른 선택이 없었으나, 2007년부터는 새로운 약제들이 시판됨에 따라 다양한 치료방법을 선택할 수 있을 것으로 판단되므로 최근에 시판될 것으로 보이는 약제들을 살펴보기로 하자.

현재 1차 약제로 투여할 수 있는 약은 세가지 이며, 특징은 아래와 같다.

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www.aloha-clinic.com 주인장 올림

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