B형 간염 보유자들의 경우 별로 증상이 없기 때문에 병원을 잘 안가려고 합니다.
그 이유 중에 하나는 보기만 하면 의사들은 자꾸 혈액 검사를 하자고 하기 때문이지요.

특히나 비활동성이라고 알고 계시는 분들은 더더욱 병원 가는 것에 대한 이유나 필요성을 깨닫지 못하고 그냥 지내는 경우가 많습니다.
제 강의를 보신 분들은 아시겠지만,
비활동성이라고 알고 계시던 분 들 중에 많은 분들이 재활성화라는 단계로 들어가게 됩니다.
이 단계에서도 간 손상이 지속적으로 이루어지는데 겉으로 드러나는 것이 전혀 없다는 이유만으로 관리를 안하시는 경우가 안타깝게도 부지기수 입니다.

게다가 간혹 검사를 해도 간수치가 정상 범위에 있다는 것때문에 안심을 하고 지내기도 하죠.
하지만, 이런 상황에 찬물을 끼얹는 연구 결과가 있습니다.

분명히 간혹 체크하는 간수치는 정상인데도 불구하고 지속적으로 간이 나빠지는 이유를 찾기 위해서 이탈리아의 연구진들이 2002년에 발표한 연구자료인데요.
우선 데이터를 먼저 보시지요.

제목을 보시면 만성 e항원 음성 B형 간염 환자들의 ALT (GPT) 패턴에 대한 연구입니다.
164명의 환자들을 대상으로 약 3개월 간격으로 (당연히 아프게 피검사 하면서 말이죠) 1~3년간 지켜 본 연구인데요.

두번째와 세번째 그룹은 약 절반 이상이 거의 간수치가 100 이상을 넘나들거나 간혹 팍팍 튀는 것을 보실 수 있습니다.

그런데 중요한 것은 첫번째 약 45%에 해당되는 그룹인데요.
그래프의 아래 X축 가로선을 보시면 2년에 걸친 데이터 정리임을 알 수 있는데요,
거의 1년에 한 두번 정도만 팍 간수치가 올라갈만한 에피소드가 있고,
대부분은 정상 간수치 범위를 유지하고 있음을 아실 수 있습니다.

즉, 운이 나쁜건지 좋은 건지 모르겠으나,
저 그래프 중에 정상 범위에 해당되는 시기에 주로 검사를 했다면 계속 본인은 정상이라고 생각하면서 지내실 수 있었겠지요.
하지만 이제는 실상은 그렇지 않다는 것을 아셨을 겁니다.

그렇기 때문에 처음 병원에 가시게 되면 무조건 6개월마다 검사를 하기 보다는
첫 1년 동안은 가급적 3개월에 한 번 정도는 혈액검사로 간수치를 보시고 4번 정도 계속 정상 범위이면 그때부터 6개월 간격으로 검사를 하시는 것을 권하고 싶네요.

만성 간질환을 가지고 계신 환자분들의 간을 초음파로 보게 되면 그 분들의 간이 얼마나 그동안 고생을 했는지 느낌이 팍.팍. 옵니다.

대개 사람의 만남에서도 첫인상이 중요하듯이 처음에 초음파 탐촉자(probe라고 하죠.. 배의 피부에 직접 닷는 기계 부분)를 가져다 대면 처음 나타나는 간의 모습에서 간표면이라고도 하고, 에코(echo)라고도 표현하는 질감을 살펴보게 됩니다.

일단 이 첫인상에서 간의 느낌을 살펴 보게 되는데요....
나중에 검사를 끝낸 후에 의사들이 대개 환자분들에게 설명할때면
간표면이 거칠다 또는 깨끗하다 등등으로 표현을 하지요.

그 느낌을 환자분들에게 설명을 하려고 해도 상당히 주관적이 부분이 많기 때문에 그냥 조금 거칠다, 아니면 많이 거칠다, 자갈밭처럼 더글더글하다 여러가지 표현을 쓰기 마련입니다.

최근에 이런 표현양식때문에 고민하다가
간이 이렇게 표면 (실질적으로는 단면도를 말하지요. surface가 아니구요. )의 변화가 생기는 이유는 바로 섬유화라는 것에 있기 때문에 섬유에 빗대서 설명하는 것이
요즘 소위 말하는 눈높이 설명이 되겠구나 라는 생각이 들었습니다.
참고로 섬유화라는 것은 간에서 염증반응이 일어난 후에 치유되는 과정에서 수반되는 변화라고 이해하시면 되구요..

그래서 깨끗한 간은 일단 보들보들한 실크라고 표현을 하구요.
거친듯 만듯한 정도는 와이셔츠 정도?
조금 거친 것은 면티셔츠 정도
많이 거친 것은 털실로짠 스웨터라고 표현을 한답니다.

한번 여러분들 눈으로도 비교를 해 보시겠습니까?

요 사진은 실크처럼 표면이 부드럽고 맨맨한 간의 사진이구요.

이 사진은 면티셔츠 정도의 느낌을 주는 사진이구요.

이 사진은 아직 스웨터까지 가지는 않았지만 스웨터 느낌이 나기 시작하는 사진입니다.

요즘 B형 간염 바이러스의 치료제의 특성을 살펴보면,
새로 나오는 신약마다 B형 간염 바이러스의 DNA를 얼마나 빨리 잘 감소시키느냐를 광고하고 있다.

그럼, 왜 이렇게 DNA가 중요한 것인지 이유를 살펴보자.

우리나라보다 더 많은 간염 보유자들(인구의 약 20%)이 존재하며, 섬이라는 고립된 지역의 특성상 역학검사가 용이한 대만에서 10여년간 대규모로 이루어진 연구 결과,
간기능 손상을 말해주는 ALT (GPT)  수치와 상관없이 혈액 중 바이러스의 양 (즉, DNA양)이 많이 존재할수록 간암이 발생할 가능성이 증가하고 이는 간경변의 발생과도 연관성이 매우 높은 것으로 나타났다.
(이 연구는 The Risk Evaluation of Viral Load Elevation and Associated Liver Disease/Cancer라는 제목으로 수행되어 앞글자들을 따서 R.E.V.E.A.L 연구라고 부른다)

또한 면역이 억제된 환자인 심장 이식을 받은 74명의 B형 간염보유자들을 10년이 지나서 간 조직 검사를 시행해 본 결과, 간수치가 50 이하로 정상에 가까운데도 불구하고 간섬유증이나 간경변이 발생할 수 있는 위험도가 높게 나타나서 면역이 억제된 상태에서는 보다 더 DNA를 억제해야 함을 말해 주고 있다.

다만, 이렇게 나쁜 DNA를 언제 항바이러스 치료를 시작해서 낮추어야 하느냐에 대한 문제는 좀 복잡하다. 현재로서는 면역관용기 때부터 치료를 하기 보다는 면역제거기에 들어가서 치료를 권하고 있다는 것만 이해하고 넘어가자.

더 알려고 하면.... 너무 머리 아파지니까...

만성 B형 간염의 자연경과

간염의 자연경과를 생각할 때면 병의 진행 경과에 맞추어서 생각해 보면 바이러스 감염 후 급성간염을 거처 만성 간염 그리고 간경변 및 간암의 순서로 진행하는 것을 떠올리는 것이 자연스러우나,
관점을 바이러스의 변화에 맞추어서 보면 대개 면역관용기, 면역제거기, 비 증식기로 표현되는 단계로 분류할 수 있다.

성인이 된 이후 감염되면 대개 90%정도는 급성간염을 거쳐서 완치되나, 10%이내의 경우는 만성화 경과를 거치게 된다. 대부분의 만성질환자로 진행되는 경우로는 간염 보유자인 산모에게서 태어나서 예방접종을 받지 못한 세대이거나 예방접종을 받더라도 실패한 주산기 감염의 경우, 또는 면역기능이 미성숙한 상태인 생후 5세 이전에 감염되어 만성화되는 경우를 대상으로 생각해 본다.

1. 면역 관용기 (면역 내성기)

일단 바이러스가 몸의 면역기능을 회피하여 간에서 생존을 지속하면서 만성화 단계를 밟기 시작하는 단계로서 지속적인 바이러스의 증식으로 e항원과 DNA는 양성으로 나타나나 몸의 면역체계는 아직 이를 감지하지 못하여 마치 바이러스에게 간에서 생존 및 증식하는 것에 대해 관용을 베풀듯 하는 단계를 말한다. 대개의 경우는 어릴 때부터 시작되어 대략 30세 전후까지 이 단계가 지속되는 경우가 일반적이다.

이것은 마치 6.25 전쟁이 일어나기 전의 전쟁준비 단계처럼 몸의 면역세포와 바이러스 간에 전쟁을 앞두고 서로 간에 탐색전을 벌이는 단계로 이해하면 쉽게 수긍이 갈 수 있다.
다만, 이 단계가 성인이 되기 이전에 다음 단계로 넘어가는 경우도 있으므로 어릴 때부터 주기적인 관찰이 필요하며 특히 취업 연령대에서 다음 단계로 넘어가는 것을 모른 채 열심히 시험 준비만 하다가 최종 단계인 신체검사에서 고배를 마시는 경우가 적지 않으므로 건강에 대한 준비도 필요함을 반드시 주지해야만 한다.

2. 면역제거기 (간염기)

대개 20-30대에 접어드는 단계로서 몸 안에 증식하고 있는 간염 바이러스에 대해서 면역체계의 공격이 본격화되는 시기로서 바이러스를 제거하려고 하는 과정 중에 감염된 간세포들의 파괴가 동반되므로 간 세포내에 있던 효소들이 혈액으로 흘러들어옴으로 말미암아 혈액 검사 시 AST(GOT) 또는 ALT(GPT)의 상승이 현저하게 나타나게 된다.

이때는 간염 바이러스와 면역체계간의 본격적인 전쟁이 시작된 단계로서 전쟁의 경우 장기화 될수록 국토와 건물이 황폐화 되듯이 간세포의 손상이 심할수록 추후 섬유화 변화가 많아져서 합병증으로의 진행 가능성이 높아지므로 가급적 이 단계를 최소화 하도록 노력해야 하며, 마치 UN군과 같이 전쟁을 빨리 종식시켜줄 수 있는 역할을 하는 것이 항바이러스 치료제라고 이해할 수 있다.

3. 비 증식기 (비활동성기)

면역제거기를 거치면서 비로소 면역체계의 승리로 인해 바이러스가 더 이상 체내에서 증식하지 못하도록 제압한 상태로서 전쟁이 끝난 상태로 이해할 수 있다.

다만, 이 상태는 현재 우리나라가 처한 상황과 마찬가지로 완전히 전쟁이 종식된 종전 상태가 아니라 불씨가 계속 남은 휴전 상태라는 것을 이해하여야 하며, 따라서 언제든지 재활성 되어 재발하거나, 면역체계의 억압을 회피하는 상태로 출현하는 변종 바이러스로 인한 악화 등의 가능성이 있음을 알고 대비하여야 하며,
항바이러스 치료로 인해서 획득된 비 증식기의 상태는 불충분한 유지요법 시 재발이 더 많아질 수 있음을 주지해야 한다.

 이 그림 또 나왔다... -.-  (그만큼 중요하기 때문이며 백 마디 말보다 이해하기 쉽기 때문이다)

만성 B형 간염의 활동성 여부 판단
 
과거 간염 예방접종의 혜택을 받지 못했던 세대나 앞에서 언급한 10%에 해당되는 백신 무반응 자들의 경우 면역체계가 완성되기 이전인 5세 미만에 B형 간염 바이러스에 전염이 되면 90%이상에서 만성화 경과를 밟게 된다.

이 과정을 도식화 하면 대개 3단계로 분류해 볼 수 있으며,

이를 진행 순서에 따라서 대개 면역관용기, 면역제거기, 비(非)증식기로 표현하게 된다.

하지만, 실제 임상현장에서는 그보다 활동성, 비 활동성 간염으로 분류해서 환자들에게 설명을 하게 되고, 또한 환자들도 두 가지로 분류해서 자신의 상태를 파악하고 있는 것을 흔히 접하게 된다.

원래 활동성 간염 여부는 과거에는 조직검사를 통해서만 정확히 붙일 수 있는 진단 분류법이었으며, 간에 염증이 약할 때는 만성지속성간염으로 분류하고 염증이 심할 때는 만성 활동성 간염으로 분류하였다.

다만, 여러 사정으로 조직검사가 여의치 않을 경우에는 대개 6개월 이상 간수치가 비정상적으로 상승되어 있는 경우 만성 활동성 간염이라고 간주하기도 했다.

이후로 간염 바이러스에 대한 많은 부분과 검사방법들이 발전함에 따라 명칭 및 분류가 변하면서 바이러스가 활발하게 증식하는 상태. 즉 e항원(HBeAg) 또는 B형 간염바이러스 DNA (HBV-DNA)가 양성인 상태를 활동성이라고 표현하면서 현재는 과거의 활동성 개념과 현재의 개념이 혼용되어 사용됨으로서 많은 오해와 혼란이 야기되고 있다.

또한 여기에 전염성이라는 단어가 가세하면서 일부에서는 e항원이 양성이면 전염성이라고 분류하고, e항원이 음성 혹은 e항체(HBeAb)가 양성인 경우에는 비전염성이라고 설명을 함으로서 더 한층 의사들뿐만 아니라 일반인들의 혼란도 심화되고 있다.

하지만, 바이러스의 증식 정도에 따라서 전염력의 차이가 있을 뿐 e항원이 양성인 경우는 바이러스의 증식이 활발한 상태로서 전염성이 높은 경우이고, e항원이 음성인 경우라도 전염성은 아주 없지는 않고 약하게라도 있으므로 전염성이라는 용어로 분류하는 것은 혼란을 심화시키는 설명이라고 판단된다.

더더군다나 요즘은 e항원은 음성이라도 HBV-DNA만 양성으로 표현되는 e항원 음성 B형 간염이라는 변종 형태도 있으므로 더더욱 정리가 필요한 상황이다.

아직도 간염 단계의 분류에 대해서는 조금씩 명칭이 변하고 있지만, 언어란 사회적인 특성이 있어서 많은 사람들이 쉽게 이해하고 수긍할 수 있는 부분에서 타협을 해야 한다고 생각하며, 따라서 환자의 상태를 분류하는데 있어서 전염성이라는 단어로 분류하는 것은 혼동을 야기하므로 가급적 HBV-DNA가 양성인 경우를 활동성이라고 표현하는 것이 옳다고 판단된다.

하지만 조금만 더 번거로움을 감수하고 정확한 간염 단계에 대해서 인식을 하고 추후 어떻게 진행될 가능성이 높은지에 대한 예측을 함으로써  자신의 병에 대한 정확한 인식과 치료에 대한 당위성을 이해하는 것이 중요하다.

현재 간 기능이 정상이라도 반드시 주기적인 간검사가 필요함을 알고 있어야여기서 건강 보유자라는 단어가 또 다시 우리를 혼란케 하는데, 대부분 SGOT/SGPT (AST/ ALT)라고 하는 간 기능 수치가 정상인 경우를 일컬으며, 그 중에서도 일부는 e항원이 음성인 경우를, 또 일부는 e항원이 양성인 경우를 말하는 경우가 있는데 이 또한 정확한 경과 단계(면역관용기, 면역제거기 및 비 증식기)로 인식하는 것이 혼란을 피할 수 있다고 판단되며, 건강 보유자 또는 무증상 보유자라는 것도 결코 남은 인생기간동안 안심할 수만은 없는 잠재적인 간염 환자임을 깨달아만 한다.

그렇다면 정상적인 간 기능 수치의 범위는 어디까지인지가 또 문제가 된다. 당연히 40까지가 아니겠는가라고 생각하는 경우가 대부분이겠으나, 최근에는 미국성인을 기준으로 AST 검사 정상치를 남자는 30, 여자는 19까지로 해야 한다는 움직임도 있다는 것을 소개하는 정도로 넘어가고자 한다.

만성 B형 간염에 대한 일반인들의 궁금증

개업을 결심하기 전 병원에서 근무 시 제한된 진료시간 동안 접하는 환자들과는 항상 틀에 박힌 짧은 대화만을 해 오다가 수년간 간사랑동우회(www.liverkorea.org)에서 온라인 의료상담을 하는 동안 의사들이 환자들에게 일반적으로 병에 대해서 설명해 주는 것과 일반인들이 알고 싶어 하는 것과는 많은 차이가 있다는 것을 깨달았다.

대부분 병에 대한 충분한 이해가 부족한 데서 오는 지나친 두려움이 대부분이었으며 역시 일상생활에서 맞닥뜨리는 부분에 대한 궁금증이 대부분이었다.

과거 B형 간염의 전파경로가 뚜렷치 않았던 시절인 70년대에 의료계의 원로 몇 분들이 모인 자리에서 우리나라에 이렇게 많은 이유는 음주습관과 관련 있지 않겠는가 하는 추정과 함께 방송매체를 통한 대국민 홍보는 현재까지도 위력을 발휘하여 간염 환자와는 같이 식사나 회식을 하지 않으려는 경우가 많다.

따라서 유치원부터 대학 기숙사를 거쳐 회사 생활에서도 여러 종류의 차별이 나타나서 심지어 아이들에게 표시된 식기를 따로 쓰게 한다거나 기숙사 입소를 거부당하고 필기시험 이후 면접과정에서 시행되는 신체검사로 말미암아 합격이 취소되는 등의 일이 아직도 다반사로 일어나는 것이 현실이다.

하물며 중국의 유명배우인 류덕화도 간염홍보대사를 맡으며 본인이 B형 간염 환자임을 밝히고 나서 그와 함께 키스신을 촬영했던 여배우들 사이에 난리가 났다지 않는가.

우리가 가장 궁금해 하는 부분인 같이 식사를 하거나 키스 등의 일상생활에서의 감염 가능성에 대한 반증은 조금 비위생적인 이야기이지만 침팬지의 먹이에 B형 간염환자의 타액을 다량으로 섞어서 장기간 섭취하게 하여도 감염이 일어나지 않았다는 연구 보고를 굳이 인용하지 않더라도,
2년여 동안 같이 동거 동락하는 군대생활을 거친 후에도 간염 환자가 폭발적으로 또는 거의 증가하지 않는 상황을 미루어 보아 성생활을 제외한 밀접한 사회생활로는 전염의 가능성이 희박하다는 것을 알 수 있다.

www.aloha-clinic.com 주인장 올림