제픽스 (라미부딘)

Posted 2010.08.13 00:48

제픽스 (라미부딘)

먼저 좀 더 기본적인 부분에 대해서는 제가 옛날에 작성해 놓은 제픽스 관련 글을 읽고 오시는 것이 좋을 것 같습니다. 이곳에 옮겨 놓았습니다.
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라미부딘 (제픽스)

이름이 발음은 라미뷰딘으로 되는데, 우리나라 말로는 라미부딘으로 되어 있네요.
상품명은 제픽스(Zeffix)이며, 또한 북미지역에서는 Epivir라는 상품명으로 판매되고 있습니다.
원래는 AIDS 치료제로서 개발된 약인데, 이 약이 B형 간염 바이러스에도 듣더라 이겁니다.
nucleoside analog라는 제재로서 바이러스의 RT (reverse transcriptase) site에 작용해서 chain termination을 시킵니다.
기전은 competitive inhibitor of HBV DNA polymerase 라고 하죠...


좀 어렵죠?
(원래 선생님이 자기도 모르는 것을 강의하면 수업이 어려운 법이지요.......)
간단히 말해서 바이러스가 증식하는 것을 막는 약제입니다.

이 약을 먹으면 어떤 효과를 기대할 수가 있지요?

약을 복용한 지 3개월 뒤에는 40~70%에서 간효소 수치가 정상으로 되고,
(실제 체감하는 면에서는 거의 80~90%는 간수치가 정상화 되는 것 같습니다.)


전염성 여부를 판정하는
e항원(HBe Ag)이 음성으로 되는 확률(seroconversion)이 1년에 3분의 1 20% 정도 입니다.
이것은
간효소 수치(LFT: Liver Function Test)가 높을수록 확률이 높다고 합니다.
그리고 B형간염 바이러스(HBV)의 유전자(DNA)가 1~2 개월내에 감소한다고 합니다....
물론 오래 먹으면 더 좋은 결과가 있겠지요....

(많은 네티즌 여러분들이 치료효과에 대한 정확한 %에 대해서 관심이 많습니다.
그러나, 이런 수치는 이해를 돕기 위한 수치이지 절대적인 것은 아닙니다. 왜냐하면, 보다 정확한 통계결과를 나타내려면
많은 환자분이 연구에 포함되고, 많은 변수가 제거 되어야 하겠지만, 현실적으로는 그것이 어렵기 때문입니다.

또한 시간이 경과하면서 임상 경험이 더욱 풍부해지기 때문에, 치료 성적에 대한 결과는 조금씩 달라지기 마련입니다.
따라서 예전에는 e항원이 음성으로 되는 경우를 제가 20%로 기존 자료에 의거해서 표기를 했지만,
업데이트를 하면서 3분의 1로 한 이유도 그 때문입니다.
2002년에 발표된 바에 의하면 5년간 투여시 e항체 형성율은 78%에 가깝다고 나와 있습니다.
................................................................................................................................               
2003-2-17)
seroconversion 확률이 요즘은 1년에 약 20% 정도로 통계상 나오며 여기에 해당되는 경우를 조기 반응군 (early responder)라고 통칭합니다.                                                                                                                            2010.08.07.

우와~ 대단한 약이네요....당장에 시작해야 하겠네요?

잠깐만요.....근데, 항상 만사에는 양면이 있는 법...
이 약이 1999년에 FDA 공인이 나긴 했지만, 아직까지는 많은 경험이 축적되어 있지 않기 때문에 약을 시작함에 있어서 신중하게 고려하는 것이 필요합니다.

이제부터 단점에 대해서 이야기 좀 할까요?

이 약의 가장 큰 단점내성이 잘 생긴다는 데 있습니다...
어느 정도냐 하면,
1년내 20~30%, 2년에 40% 정도나 생긴다고 합니다.
(5년에 70%까지 내성이 발생합니다. 단 30%에 해당되는 분들은 쭉 내성이 잘 안생긴다고 합니다 / 2010.08.)
이것은 아주 심각한 문제를 일으킬 수 있습니다.
왜냐하면 대개 만성 B형 간염인 경우 간염효소 수치가 (즉, 염증의 상태가) 오르락~ 내리락~하는 경우가 많은데
어느 경우에 갑자기 급성으로 나빠지는 경우가 있습니다.
이런 경우에 요 약을 탁! 투여하면서 급한 불을 끌 수가 있게 되겠지요...
그런데 만약에 성급하게 이 약을 시작했다가 내성이 생겨 버리면 나중에 갑자기 악화되었을 때 쓸 약이 마땅히 없을 수 있다는 것이지요...... (2010 년 현재는 약의 종류가 많이 나와있긴 합니다. ^^)

* 참고
== YMDD 변이종이란?==
 

YMDD 변이종은 대개 6개월 이상 라미부딘을 복용하였을때 문제가 발생하는데요...

B형 간염 바이러스의 증식을 담당하는 DNA polymerase라는 효소의 아미노산 배열중에
 YMDD라고 약칭하는 부분이 있습니다.. (이니셜이라고 해 두지요..)
이곳의 M에 해당되는 methionine이라는 아미노산이 valine이나 isoleucine등으로 바뀌게  되면,
3차원적인 구조에 변형이 오면서 라미부딘 약제가 달라붙기 어려워집니다..
그래서 약효가 떨어지게 되는 것이지요...

그러나, 절망만 하실 필요 또한 없습니다.
왜냐면 내성 바이러스의 경우는 번식력이 약하기 때문에 말썽을 일으키는 시간이 상대적으로 짧습니다.
따라서 지속적으로 라미부딘을 투여하면서 극복할 수도 있습니다..

두 번째 단점으로는 이 약은 먹을 때만 효과가 있다는 것입니다.
한 5년 복용하면 끊을 수도 있다고 하는데,, 글쎄요... 좀 더 기다려 봐야겠지요...
현재까지 지속적으로 연구결과가 나오고 있습니다.
다만, 이약으로 e항체가 형성이 되더라도 시간이 지나면서 다시 e항원이 나타날 수도 있습니다.
그러나, 그때 그때 투여하면서 다시 이전 상태로 호전시킬 수 있다는 보고가 있으므로 큰 걱정은 하지 않으셔도 될 것 같습니다.

비용에 관한 것은 현재 보험이 적용이 되기 때문에 한달에 약 5~7만원 정도만 부담하시면 되기 때문에 그렇게 큰 부담은 아닐 것으로 생각됩니다.
보험이 인정되기 전에는 거의
한알에 5000원 가량 했었지요....
[2010년 8월 현재는 한알에 2,604원까지 떨어졌습니다. 격세지감이네요. 한달 약값도 3만원 초반대이니 말이지요. ]

게다가 약을 시작하기 이전갈이 악화될 수가 있는데, 이 약을 만든 제약회사 말로는 "전보다 더 나뻐지지는 않습니다 "라고 주장을 하지만, 세상 만사가 어디 항상 그렇습니까?
용수철도 눌렀다가 놓으면 더 튀어 오르고, 다이어트도 뺐다가 찌기 시작하면 더 많이 찌는데 (이를 요요 현상이라고 한다죠?)
그 동안 억눌려 지내던 바이러스가 가만히 있을지 의문입니다....
이는 더 많은 경험이 싸여야 판가름이 날 것 같아요.
그러나, 5년간의 경험이 축적된 현재 (2002년 초) 상당히 효과적인 것으로 나타나고 있습니다.
[2010년 8월 현재는 이 말에 대해서는 어떤 의사도 반대를 하지는 않습니다. 정말 좋은 약인셈이지요..]

그러면 아무나 보험적용이 되나요?

아닙니다. 우리나라 보험공단은 원체 짜기때문에.....
일단은 다음과 같은 세가지 조건에 모두 합당해야 하는데요...

1) e 항원이 양성 [2010년 8월 현재는 e항원과 무관해진지 오래되었습니다. ]
2) HBV DNA 도 양성
3) 간수치중 하나가 100 이상 [2010년 8월 현재는 80으로 기준이 떨어진지 한참되었습니다. ^^]


다른 간장약이나 인터페론을 같이 쓰는 경우에는 또한 보험적용이 안됩니다.

따라서 다른 말로 하자면 위에 해당 되지 않는 분들은 아직은 굳이 라미뷰딘(제픽스)을 쓰지않아도 된다고 볼 수 있습니다.

그 때 되면 또 좋은 약이 나오겠지요....뭐....

참, 낙천적인 분이시군요...
최근에는 Adefovir 라는 약이 내성 바이러스에도 효과적이라는 연구결과가 나오고 있고, 2002년에는 미국 FDA 공인을 받고 hepsera라는 상품명으로 시판이 시작되었습니다.
이 약도 AIDS 치료제로 시도되다가 의외로 간염 바이러스에 치료효과를 보여서 각광을 받고 있는 약인데요.
신장독성이 나타날 수 있다는 보고가 있습니다. 다만 간염 치료에 쓰는 용량으로는 큰 문제 되지 않는다고 하는군요..
[2010년 8월 현재는 adefovir가 한알에 7,219원까지 떨어졌습니다. 게다가 특허가 종료되어 generic이라고 하는 약들이 2010.07월부터 출시되어 그나마 가격도 거의 반값이구요. 이렇게 보면 참 세월이 빨리 지나는 것 같습니다.]


이 약(라미부딘)을 쓰게 된다면 어떻게 복용합니까?

아, 당신은 이 험난한 과정을 뚫고 드디어 약을 쓰시게 되었군요...축하합니다(?)
이 약은 예전에는 AIDS 치료용으로 나왔던 한알에 150 mg짜리(3-TC)가 유통이 되었었지만,
현재는 한알에 100 mg짜리가 유통되고 있으니, 처방대로 복용하시기만 하면 됩니다....


이 약에 부작용은 없나요?

다행히 아직까지 특별히 보고된 것은 없는데요.....

단 한가지, 태아에 미치는 영향은 안전성이 확보되어 있지 않기 때문에
젊은 여성분들은 이 약을 복용하려면 절대적으로
피임을 하셔야만 합니다.
[2010년 현재 이것에 대해서도 이견이 많습니다만... 어쨌든 FDA 승인을 취득하지는 못했으니 임신하시면 중단하시는 걸로 알고 계시면 되겠습니다.]
단 남성이 약을 드시는 경우에는 별 문제가 없다고 합니다....

라미부딘 이외에 민간요법을 하는 것은 어떤가요?

여태껏 손가락 아프게 자판을 두들긴 이유는
의사말 듣지 않고 주위에서 걱정해 줍네~하면서 어디서 들은 이야기로 당신의 건강을 담보로 노름을 하시지 말라~ 이겁니다.

의사는 이럴 때 써먹을라고 그렇게 머리싸메고 맨날 공부하는 거 아니겠습니까?

그러니까, 내과 전문의에게 가셔서 상담을 하시면 당신의 간 상태와 간염 바이러스의 전염성 여부 등을 친절하게(?) 알려 드리면서 약을 쓰는게 좋은지 기다려야 할지를 결정해 드릴 겝니다.
(현대의학은 왜 진맥같은 방법이 없고 맨날 피를 뽑아야만 하는지 모르겠어요....)

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 1999년부터 발매가 되었던 제픽스는 오래된 만큼 약효는 좀 떨어지는 단점이 있으나 장점으로는,

첫째, 저렴하다. (2007년 현재 한달 약값이 4만원이 채 안된다)

둘째, 평생 보험이 된다.
(세계 어느나라에서도 이렇게 파격적인 조건으로 보험을 해 주는 곳은 없는 것으로 알고 있다. 이거 하나만은 우리나라 참 좋은 나라이다, 일본도 제한 없다는 말은 들었지만 확실치는 않음.)

셋째, 효과도 괜찮은 편이다. (사실 요즘 쎈놈들이 나와서 그렇지 예전에는 독보적인 존재였다.)

사용자 삽입 이미지

위의 그림의 뜻은

파란색(LAM+PLA) 즉, 라미부딘과 플라시보(위약)을 쓴 것이나, 분홍색(LAM+ADV) 즉, 라미부딘과 아데포비어(헵세라)를  같이 쓴 것이나 바이러스를 억제하는데 있어서는 큰 효과의 차이는 없다는 근거입니다.

제픽스의 단점은 내성이 잘 생긴다는 것 외에는 특별한 것은 없다고 생각합니다.

대개 1년에 약 15% 정도씩 증가한다고 생각하시면 되구요. 4년 정도 쓰면 60%는 내성이 생긴다고 보시면 무방합니다.

내성이 생기게 되면 예전에는 별로 대책이 없었지만,
요즘은 헵세라, 바라크루드 등과 같은 약이 있고, 나중에 또 수입되겠지만, 테노포비어 라는 강력한 약도 나와 있으니 크게 걱정이 되지는 않습니다.


www.aloha-clinic.com 주인장 올림

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아~~ 기다리고 기다리던 B형간염치료제 '세비보(텔비부딘)' 를 드디어 3년만에 쓸수 있게 되었습니다. 
(자세한 글은 이미 윤구현님이 블로그에 올려 주셨으니 링크를 참고해 주시기 바랍니다)

저는 환자를 직접보는 임상의사의 입장에서 왜 이약을 오매불망 기다려 왔는지에 대해서 말씀드려 보겠습니다. 

이 약을 쓸 수 있는 분들의 타겟은 가임기의 여성분들입니다. 
저에게 오시는 환자분들을 성별로 따져 보면 (이유는 정확히 알 수 없으나)
남자 대 여자 비율이 4대 1 정도로 나타납니다.
왜 남자 환자가 더 많은지는 아직 미지수입니다만.... (남성이 열성이라는 또 하나의 증거일까요?^^)

어쨌든 중요한 것은 항바이러스 치료의 경우에는 아무리 짧아도 최소 3년은 써야 합니다. 
(참고 3-5-7 원칙)

그런데 가임기의 여성인 경우
아무리 지금 사귀는 사람이 없다고 할지라도 3년, 또는 5년 이내에 좋은 분을 만나서 시집을 가지 못한다는 장담을 아무도 하지 못합니다.
따라서 항바이러스 치료를 시작할 때는 최소한 3년 이내에는 결혼을 하더라도 아이를 갖기는 어렵다는 말씀을 꼭 드리고 시작하며,
경우에 따라서는 피임을 해야 하는 기간이 더 늘어날 수 있으며,
혹시 중간에 아이가 생기게 된다면 한쪽을 선택해야만 하는 상황이 된다는 것을 꼭 말씀드리고 치료를 시작하게 됩니다.

그런데 임신기간 중에도 사용할 수 있는 세비보(텔비부딘)가 예전의 6800 원에서 반토막이 난 가격인 한 알에 3400원으로 출시가 된다니 더욱 기쁜 일이지요. 참고로 10여년전에 출시된 가장 저렴한 제픽스(라미부딘, GSK)가 3,255원이며, 바라크루드0.5mg(엔테카비어, BMS) 보다는 3110원, 레보비르30mg(클레부딘, 부광약품) 보다는 2788원이 더 싸게 나온 셈입니다.

하지만, 만족스럽지 못한 면도 있는데, 약을 복용하면서 1년이 지나면 환자의 약 4%, 2년째가 되면 약 20% 수준에서 약이 더 이상 잘 듣지 않게 되는 내성이 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

-----이하  2010. 6월 보충 -----

예전에 알려진바와 달리 내성률도 적고, 효과도 뛰어나다는 보고들이 많이 나오고 있어서 첨가합니다. 

2010년 대한 간학회에서 발표된 바에 의하면

4년간 누적 혈청전환율이 54%라는 보고가 있었습니다. 

게다가 투여 후 6개월만에 시행한  DNA 검사가 음전 된 경우만 따로 떼어 놓고 본다면 혈청전환이 66%에 이른다는 것이구요. 

또한 혈청전환이 이루어진 이후에 약을 중단시 2년 이상 잘 유지가 된다는 보고도 있습니다. 

하여간, 21세기 초반에는 제픽스 외에는 선택의 여지가 없었으나, 계속 이렇게 좋은 약들이 선택권으로 들어온다는 사실은 아주 감사한 상황이라고 생각합니다. 


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바라크루드 (엔테카비어)

Posted 2010.06.19 15:16

바라크루드(엔테카비어)는 2005년 3월 29일 미 식품의약품 안전청(FDA)으로부터 판매 승인을 받았으며, 2006년 5월 한국식품의약품안전청(식약청, KFDA) 에서 시판 허가를 받았다.

현재 중국, 태국, 싱가포르, 필리핀, 말레이시아, 마카오, 인도네시아, 베트남, 인도, 호주 등 아시아 태평양 지역을 포함해 21개국에서 승인을 받았으며, 그 밖의 세계 다른 지역 및 국가, 즉 유럽 연합, 홍콩, 파키스탄, 대만 등지에서 승인 신청을 한 상태이다.

항바이러스 치료를 처음 시작하는 환자에게는 0.5mg을, 라미부딘 내성 환자에서는 1mg을 투여하며, 보험 적용기간은 기존의 1년에서 2008년 1월부터 최대 3년으로 연장되었다.

(2010년 10월부터는 3년 기간 제한이 풀릴것으로 예정되어 있습니다.^^)

장점으로는 바이러스 억제 작용이 기존 제재보다 뛰어나다고 알려져 있으나
단점으로는 인체 투여량 대비 고용량을 투여한 동물실험에서 구강암, 폐암, 간세포암, 혈관육종 등 다양한 암 발생 사례가 나타난 바 있다.
다만, 동물실험에서도 쥐 중에서도 mouse(흰쥐)에서는 암발생이 되나 rat(회색 시궁창쥐) 종류에서는 발생이 안되며, 기타 개나 원숭이 등에서는 발생을 안하는 것을 보면 mouse-specific한 암발생이 아닐까 하는 해석도 있습니다. 어쨌든 이건 시간이 지나봐야 알 수 있을 것 같습니다. 

(2010년 중반까지 지켜 보았을 때 아직까지는 인간에게 암을 유발한다는 증거는 나타나지 않고 있네요...)

사용자 삽입 이미지

 또한 효과면에서 살펴 볼 때, 초기 DNA 억제 효과나 속도는 빠른 반면,
결국 약을 중단하는 것을 결정하는 혈청 전환율은 기존 약제들과 큰 차이를 보이지 않는다는 것은 우리가 주목해야 할 부분이다.

하지만, 모든 것을 감안해 볼 때
바라크루드를 3년간 투여한 환자들의 약 80% 이상에서 혈액내 바이러스 농도가 미검출 수준으로 효과가 나타나는 것과 시간이 지날수록 바이러스 농도가 감소하는 환자는 늘어나면서도 내성 바이러스는 미미(5년에 1% 이하)한 것을 볼 때 

확실히 좋은 약인 것은 분명해 보인다. 


다만, 나중에 또 자세하게 다룰 예정이지만,
바라크루드의 내성율이 이렇게 훌륭하게 나온 데에는 연구설계에서 회사에만 유리하도록 연구형태가 이루어진 점이 있으니, 이것도 좀 더 지켜볼만한 일이다.
한마디로 차 떼고 포 떼는 형식으로 불리한 환자들이 제거되면서 진행된 연구라서 실제로는 좀 더 내성이 많이 나타날 수도 있다는 점이다.
이것 역시 시간이 아마도 해답을 내려줄 듯...

>> 2010년 중반까지 지켜 보았을때 다른 많은 연구에서도 내성율이 적다는 보고에는 이견이 없습니다. 

약 6년 투여시에도 적게는 1,2%에서 많아야 2% 이내라는 보고가 많으니까요..



www.aloha-clinic.com 주인장 올림

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3-5-7 법칙

Posted 2009.11.19 01:30
이제 혈청전환 이야기가 되었으니, 이제 3-5-7 법칙이 무언지 설명드려야겠죠?
이 글을 읽으시기 전에 혈청전환이란 말이 궁금하시면 먼저 아래의 글을 읽어 보시기 바랍니다.

도대체 끝은 언제야?

그런데, 이 혈청전환이 이루어지는 경우를 보면,
약효가 신속하게 나타나는 선두그룹의 경우에는 대략 전체의 20% 정도는 1년 이내에 혈청전환이 이루어 집니다.
그 보다 조금 늦게 나타나는 분들은 대략 3년 이내에 도달하는 것 같구요.
조금 약발이 잘 안받는 분들의 경우에는 혈청전환이 잘 이루어지지 않아서 5년 이상 지지부진한 경우도 보게 됩니다.
(다만, 요즘에는 약효가 점점 더 빠르고 내성이 적은 약제들이 나오고 있으므로 좀 더 기대를 해 보아도 되겠지요?):

예전에는 혈청전환이 이루어지면 도대체 언제까지 약을 써야 하는지에 대해서 정해진바가 없었습니다.
왜냐? 이 약이 기존의 치료와는 전혀 새로운 특성의 약이었기 때문에 인류에게는 이에 대한 축적된 경험이나 정보가 없었기 때문이지요.
따라서 예전에는 혈청전환이 이루어지면 즉시 끊거나 몇달을 더 쓰다 중단하기도 했었습니다.

그런데, 이에 대한 연구가 계속 축적되다보니,
혈청전환이 이루어진 이후에도 지속적으로 약물을 투여해야 재발율을 낮출 수 있다는 경험이 쌓이게 된 것이지요.
현재 만성B형 간염 치료에 대한 원칙을 세계에서 가장 선두권에서 제시해 나가고 있는 대한민국의 간학회에서 제정된 치료 원칙의 최신판을 보면,
혈청전환 이후에 최소한 12개월을 더 쓰도록 권장하고 있습니다.

하지만 혈청전환이 이루어진 이후에 12개월을 더 연장해서 약을 투여하더라도
약을 끊고 나서 2년이 지난 시점에서 다시 병이 나타나는 재발율이 거의 50%를 상회하기 때문에
저의 경우에는 가급적 안전하게는 최소 24개월, 즉 2년은 더 약을 복용하시도록 권장하고 있습니다.

따라서 혈청전환이 이루어진 이후에 더 연장투여하는 2년을 더해서 계산을 해 보면
혈청전환이 1년 이내에 빨리 이루어지는 선두그룹의 경우에도 최소 3년,
그 이외에 보통은 5년,
혈청전환이 잘 나타나지 않는, 즉 약발이 잘 듣지 않는 분들의 경우에 길게는 7년 이상을 써야 한다는 결론에 이르게 되는 것입니다.

자, 이제는 언제까지 약을 쓰면 될런지 좀 감이 잡히시지요?
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참고로 간학회에서 간염 치료 가이드라인 작성을 주관하셨던 강남세브란스병원 이관식 교수님의 최근 견해
최소한 12개월이 아니라, 최소한 36개월을 쓰도록 환자분들께 추천한다는 것도 참고로 알고 계시기 바랍니다. (2010.10월 작성)


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도대체 끝이 언제인가요?

Posted 2009.11.18 17:00
B형 간염의 경우 항바이러스 치료를 시작하려다 보면 언제까지 이 약을 써야 하는지 궁금해들 하십니다.

그렇다면 일단 목표가 언제까지인지를 알아야 이야기가 쉽겠지요?

목표는 혈청 전환(seroconversion) 입니다.

그럼 혈청 전환은 무엇일까요?

쉽게 말하자면 바이러스가 더 이상 증식하지 않는 상태라는 것을 말합니다. 비증식기라고도 하지요.
그 상태를 알려면 혈액 검사가 필요하며 대개의 경우는 HBe 항원과 항체, DNA를 검사함으로써 알 수 있습니다.

일반적인 활동성 B형 간염의 경우에는 바이러스 증식 상태를 나타내는 HBe항원과 DNA가 양성으로 수치가 얼마다... 하고 나타나게 되지요.
하지만 항바이러스 치료를 하면서 이 수치들이 점차 낮아지거나 나중에는 사라지게 됩니다.

그래서 더 이상 바이러스들이 활동적으로 증식을 하지 않는 상태가 되었다는 것을 혈액검사로 보게 되는데
혈청이라 함은 혈액검사를 위해서 채혈을 하게 되면 피톨 성분을 제거하기 위하여 놔두거나 원심분리를 하게 되는데 이때 맑은 노란색의 액체가 분리됩니다. 상처가 생겼을때 피부에서 진물나는 것 보셨지요? 이게 바로 혈청(serum)입니다.

이 혈청, 즉 혈액내에서 바이러스가 활동성에서 비활동성으로 변했다... 하는 것을 혈청에서 비활동성으로 전환되었다 하는 표현을 짧게 줄여서
혈청전환이 되었다... 이렇게 표현하는 것입니다.
영어로는 serum + conversion 이라 하고 이걸 또 줄여서 seroconversion 이렇게 줄여서 부르는 것이지요.

대개의 경우는 이 상태가 되면 혈액 검사상
HBeAg, 즉 e항원이 음성이 되고 DNA도 더 이상 검출이 안되며,
이제 비증식기 상태로 접어들었다는 확인도장인 HBeAbg, 즉 e항체가 양성으로 바뀌게 되는 결과를 보여주게 됩니다.

자.. 그럼 이제 여태까지 약 잘 먹고 조절이 잘되었으면 약을 중단해도 되나요?
이것에 대해서는 금방 또 설명을 올리겠습니다.
너무 한꺼번에 많이 아시게 되면 머리가 복잡하니까요... ^^

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클레부딘 (레보비르)

Posted 2008.04.06 22:20

클레부딘(레보비르)은 1995년 미국 조지아대 주중광 교수팀과 예일대 영치쳉 교수팀이 공동으로 개발한 첫 국산 B형 간염 치료제로서 2006년 11월 13일에 식약청으로부터 시판 허가를 받았으며, 1회 30mg을 1일 1회 경구 투여한다.

클레부딘 투여 시 만성 B형간염 환자에서 감소되어있는 면역반응을 증가시켜 바이러스를 생성하는 cccDNA를 감소시키기 때문에 투약 종료 후에도 바이러스 억제 효과가 장기간 지속되는 장점이 있으나, 현재 임상연구 결과가 다른 약제에 비해서 적다는 단점이 있다.

2008년도 3월에 개최된 APASL(아시아 태평양 간학회)에서는 좀 더 많은 케이스가 발표될 수 있을런지 기대를 해 보았으나 역시 소수의 연구결과만이 발표되어서 아쉬운 점이 많으나,
이는 기존의 보험적용기간이 1년에서 2008년 1월부터 2년으로 연장된 것으로나마 위로를 받아야 할 것 같다.

사용자 삽입 이미지

일단 제약사 측에서 제시하는 위와 같은 결과를 볼 때 요즘 약과 비슷한 효과를 기대해 볼 수는 있을 것 같다.

다음으로는 e항원 음성 환자들에 대한 data로써, 특히 e항원 음성 B형 간염에 효과가 좀 더 탁월하게 나타나는 경향을 보이는 것 같다.

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www.aloha-clinic.com 주인장 올림

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만성 B형 간염의 항바이러스 치료제의 종류

간염 치료의 목표는 간염 보유자라는 꼬리표를 떼어버리는 것이 이상적이나,
현재까지는 완전한 치유 상태, 즉 HBs항체(준말 s항체)까지 만들어 줄수 있는 치료법은 요원한 상태이며, 바이러스의 활동을 비활동성으로 만들어서 간세포내에 꼼짝 못하게 가두어 점점 힘이 빠지게 하는 방법이 최선의 방법으로 선택되고 있는 것이 현실이다.

현재 널리 사용되고 있는 만성 B형 간염 치료법은 면역 요법항바이러스 요법이 있다.

면역요법으로는 주사 치료제로서 인터페론(IFN) 제재와 최근에 새로 나온 페그인터페론(pegylated IFN-alpha 2a[페가시스; 로슈]/2b[페그인트론; 쉐링-푸라우])이 있으며, 인체 내의 면역시스템을 복원시켜 바이러스의 증식을 억제하고 혈청전환을 유도하여 지속적인 관해를 유지시키는 치료법이다.

다만 면역시스템 복원에 대한 반응이 낮아 지속적인 관해율이 30% 정도로 만족스럽지 못하며,
주사를 투여해야 한다는 것에 대한 불편감 및 몸살, 탈모, 감정 변화등의 다양한 부작용이 나타난다는 단점 또한 선뜻 면역요법을 선택하지 못하게 하는 요인이 되고 있다.

한가지 다행스러운 사실은 2007년 6월부터 페가시스에 한하여 e항원 양성 B형 간염의 경우에는 24주간, e항원 음성 B형 간염의 경우에는 48주간 보험 혜택이 가능해졌다는 점이다.

개인적으로는 면역요법이 가장 적합한 대상은 가임기 젊은 여성이라고 생각한다.
만약에 20대 후반에 면역 제거기에 접어들어서 항바이러스 치료를 해야 하는 경우가 되더라도 치료효과를 완전히 보기 전에 결혼을 해서 임신을 하게 된다면 항바이러스 치료제를 중단해야만 한다.

그런경우는 공든 탑이 무너져서 원상복귀가 될 뿐만 아니라, 임신 기간 중에 간기능이 악화되는 것도 속수 무책으로 지켜만 보아야 하기 때문에 가임기 여성은 최소 5년간은 임신할 가능성이 없을 때 항바이러스제 투여를 시도하는 것이 좋으며, 따라서 이런 경우는 단기간에 치료를 종결시키고 후에 지연 반응까지도 기대해 볼 수 있는 면역요법이 우선시 될 수 있는 것이다.

다만 안타까운 것은 결혼을 앞두고 인생에서 가장 아름다운 모습으로 비추어지고 싶은 것이 인지상정인 바,
탈모가 가장 문제가 될 수 있기 때문에 그것이 현실적으로는 가장 큰 걸림돌인 것이다.

다음으로는 단기간에 확실하게 고생하고 끝장을 보기 원하는 성격의 소유자이면서 젊은 분에게 적합하다고 판단하며, 오래걸리더라도 몸이 힘든 것이 싫다면 아래의 항바이러스 요법을 선택하면 된다.


항바이러스 요법경구로 복용하는 간편함이 돋보이며,

뉴클레오사이드 계열로

라미부딘(lamivudine, 제픽스, zeffix ; GSK),

엔테카비어(entecavir, 바라크루드, baraclude ; BMS),

클레부딘 (clevudine, 레보비르, levovir ; 부광/Gilead),

텔비부딘(telbivudine, 세비보,sebivo ; Novatis)등이 있으며,

뉴클레오타이드 계열로서는

아데포비어(adefovir, 헵세라, hepsera ; GSK),

테노포비어(tenofovir, 시판미정) 등이 있다.

이들은 바이러스 증식 과정에 필요한 효소를 억제하여 직접 바이러스 복제를 억제하며 추가적으로 간 손상을 예방하게 되는 치료법이다.

항바이러스 요법은 하루에 한번 경구로 복용함으로써 복용이 편하며, 부작용이 적으며 다른 약물들과 상호작용도 거의 없기 때문에 안전하게 사용될 수 있다는 장점이 있으나,

약물 투여를 중단하면 바이러스 억제 효과가 지속되지 않고 반동 현상 (rebound phenomenon)이 일어나기 때문에 재발을 방지하기 위해서는 충분히 오랜 기간 동안 투여를 해야 하며,

장기간 투여할수록 저항성을 보이는 내성 바이러스의 출현이 증가하는 것이 문제다.

그러나 뉴클레오사이드 계열과 뉴클레오타이드 계열 사이에서는 교차내성(cross-resistance)는 없는 것으로 알려져 있다.

www.aloha-clinic.com 주인장 올림

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세비보 (텔비부딘)

Posted 2007.11.18 00:57
세비보 (텔비부딘)

노바티스와 아이데닉스가 공동 개발한 텔비부딘은 2005년 10월 FDA의 승인을 받았으며 2006년 11월 27 일 식약청의 승인을 받았다. 20개국을 대상으로 진행 중인 제3상 등록용 글로브(GLOBE) 임상연구에 국내에도 7개 센터에서 101명의 한국인(전체 1,300명)이 대상으로 이 임상에 참여하고 있으며, 현재 전 세계 100여 개국에 허가신청이 된 상태이다.
(미국에서는 Tyzeka라는 상품명으로 판매되고 있다)

세비보는 단지 제픽스와 교차내성이 높다는 이유만으로 보험약으로 인정을 받지 못한 몹시 불운한 약이다.

효과도 좋고 부작용도 적기때문에 기대를 걸었으나 도무지 무슨 이유탓인지 간염 치료제 시장에 진입하지 못한 이유는 아직도 선뜻 이해가 되지 않는 부분이 있지만, 할 수 없지 않은가...

기존에 있는 약으로라도 잘 치료 할 수 있으니...

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www.aloha-clinic.com 주인장 올림

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헵세라 (아데포비어)

Posted 2007.11.18 00:51
헵세라 (아데포비어)의 경우는 한마디로 말하면 구원 투수라고 할 수 있다.

제픽스 투여시 내성이 발생하게 되면(즉, 선발 투수에 타자들이 더 이상 공략당하지 않게 되면)  
더 이상 약이 잘 듣지 않게 되는데, 이 때 공의 속도(즉, 약효)는 좀 떨어지더라도 변화구(내성에 잘 들음)를 잘 구사하는 구원투수를 보내어 다시 문제거리인 타자들(간염 바이러스)들을 잘 요리해서 야구 경기를 승리로 이끌 수 있는 것이다.

사실 감독(의사) 입장에서는 이런 투수진들이 강력할수록 좋은데  점차 지속적으로 선수 보강이 이어질 것으로 판단된다.

2007년 현재는 한달 약값이 본인 부담 약 7만원 정도이지만,

2003년만 하더라도 한국 희귀의약품 센터(http://www.kodc.or.kr)라는 곳에서 급한 경우에는 구할 수 있었으나 당시에는 가격은 한 70만원하고 의사의 진단서도 필요했으며, 수입기간이 2~3주 걸렸던 것에 비하면 많이 좋아진 것이라고 생각합니다.

제픽스로 인해서 내성이 생긴 경우 2007년 현재 선택 가능한 방법을 살펴 보자.

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 그런데 문제는 간단하지가 않다.

과연 제픽스에 내성이 생긴 경우에 어떤 약이 더 좋을지에 대한 해답은 아래의 도표와 같다.

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 즉, 제픽스(lamivudine)에 내성이 생긴 경우

젓번째, 헵세라 (adefovir)로 바꾼(switch) 경우 3년이 지나면 약 10% 중반 정도의 내성변이(Resistance Mutation)가 발생하며,

두번째,  헵세라 (adefovir)를 기존 제픽스를 쓰면서 추가(add-on)하는 경우 3년이 지나도 내성이 안생긴다는 결과이며,

세번째, 바라크루드(entecavir)로 바꾼 (switch) 경우 3년이 지나면 약 40~50% 에서 내성변이(Resistance Mutation)가 발생한다는 보고이다.

여기서 보듯이

가장 이상적인 내용은 Add-on Therapy(치료)라고 하는 병용 요법임에도 불구하고,
2007년 여름 현재 대한민국의 법률상으로는 3개월 동안의 병용 요법만 인정하고 있는 것이 현실이다.

그것도, 그나마 싼 제픽스를 비보험(비급여)으로 쓸 수 있다고 하는 것이며, 따라서 한달에 약 102,500원의 추가 부담이 발생한다.  

그 이후에는 본인이 돈을 더 내서라도, 즉 비급여로라도 쓰게 되면 우리나라에서는 불법치료과다진료가 되는 것이 현실이다.

물론 선진국에서는 위의 결과에 따라서 현재는 Add-on Therapy 가 표준치료법으로 자리 잡았으나,아직 우리나라에서는 언제 보험으로 인정이 될 수 있을런지 모르겠다.

현재로서는 2007년 가을에 발표 예정인  대한 간학회의 치료 방침 업데이트시에 어떻게 나올지, 그 부분에 대해서는 심평원이나 보건 복지부의 반응은 어떻게 될런지가 가장 궁금한 사항이며, 아무리 의료계에서는 강조를 해도 변하지 않고 있으므로 역시 공무원들이 빨리 움직이게 하려면 당사자인 환자분들의 지속적인 민원제기가 중요하다고 생각된다.
(물론 민원 제기는 병원측이 아니고, 심평원, 공단, 청와대, 해당 제약화사에 해야 하는 것임은 알고 계실것으로 판단됨...^^)

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항바이러스 치료제의 종류

Posted 2007.11.18 00:45

항바이러스 치료제의 종류

라미부딘(제픽스)은 1999년부터 그리고 아데포비어(헵세라)는 2004년부터 국내에서 시판되고 있으며 최근 개발되어 2007년 초부터 시판되고 있는 나머지 약제들(바라크루드, 레보비르)은 기존 약물보다 항바이러스 효과가 뛰어나면서 내성 바이러스의  출현이 적다는 장점이 있으나 약제비도 따라서 비싼 만큼 비용대비 효과가 어떨지는 좀 더 장기적인 임상경험의 축적이 따라야 판단이 가능해 질 것 같다.

내성 바이러스의 출현이 좀 더 빈번하더라도 저렴한 약제로 치료를 시작하는 것이 이득인지, 아니면 고가의 약제라도 빠른 효과와 적은 내성 바이러스의 출현이 더 적절할지는 현재로서는 판단이 어려운 상황이다.

2006년까지는 처음 치료로 라미부딘을 투여하다 내성 바이러스 출현으로 인한 간 기능 악화시 아데포비어로 변경 투여하는 방법 외에는 다른 선택이 없었으나, 2007년부터는 새로운 약제들이 시판됨에 따라 다양한 치료방법을 선택할 수 있을 것으로 판단되므로 최근에 시판될 것으로 보이는 약제들을 살펴보기로 하자.

현재 1차 약제로 투여할 수 있는 약은 세가지 이며, 특징은 아래와 같다.

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www.aloha-clinic.com 주인장 올림

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