B형간염 초진환자분들이 오시면 항상 설명을 드리는 B형간염의 4단계에 대해서 설명을 드리겠습니다. 
왜 5단계라고 했다가 4단계라고 했다가 하냐구요?
마지막 5단계는 완치단계이고, 확률이 높지 않아서 예전에는 이야기를 안하다가 요즘은 포함해서 이야기하기 때문입니다. 

저의 경우는 간염을 ‘전쟁’에 비유해서 설명 드립니다.
(딱 떨어지는 건 아니고, 혹시나 비유가 적절치 못하더라도 나름 이해를 돕고자 최선을 다한 결과이니 양해 부탁드립니다.)

그림에서 보시다시피 간염은 4단계로 진행을 하는데요, 

두번째 단계를 6.25 전쟁이라고 가정해 보겠습니다. 

따라서, 
첫번째 단계는 전쟁 준비 단계이구요,
두번째 단계인 전쟁을 거쳐서
세번째 단계는 요즘같은 휴전 단계이구요
네번째 단계는 연평도 사건 같은 게릴라전이라고 이해를 하시면 됩니다. 

우리나라의 경우는 출산시 엄마를 통한 수직감염의 겸우가 대부분입니다.

바이러스가 몸 안에 들어오게 되면, 
간염 바이러스는 간을 제일 좋아하기 때문에 간으로 몰려가서 그 곳에 터를 잡고 증식을 하게 됩니다.
(즉, 새끼를 치면서 번식하게 되는 것이지요)

그렇다면 바이러스가 증식을 하는건 어떻게 알 수 있을까요?

눈으로 볼 수도 없고, 느낄 수도 없는데 말입니다. 
혈액검사를 해 보면, e항원과 DNA 라는 바이러스 물질이 혈액에서 수치가 높게 나오면 바이러스가 증식을 많이 하는 구나….라고 이해를 하시면 됩니다.
(참고로 e항원은 Hepatitis B e Antigen 이라고 해서 HBeAg 이라는 약자를 쓰며, 바이러스 껍질(?)에 표현된다고 해서 envolpe의 e를 쓰는 겁니다. 참 쉽죠?)

바이러스가 간 내부에서 활발하게 증식을 하게 된다면, 
간을 공격할까요? 공격하지 않을까요?

아마도 대부분의 분들은 공격을 한다고 생각을 하시겠지요?

좋습니다.

그렇다면…..

간이 공격을 받는다는 것은 어떻게 알 수가 있을까요?

바로 GPT 또는 ALT라고도 하는 간수치가 상승하는 것으로 알게 됩니다. 

그 이유는 GPT (=ALT 같은 용어입니다. 괜히 헤깔리시죠?)는 간 세포 안에 존재하는 효소(enzyme) 입니다.
그런데, 간 세포가 어떤 이유로든지 파괴가 되면, 간세포의 내용물들이 흘러나와서 혈액으로 섞이게 될텐데, 바로 이 간효소 수치를 측정해서 상승을 한다면, 거꾸로 간세포가 손상을 받고 있다는 것을 알수가 있겠지요. 
(참고로 GOT 또는 AST라는 간효소도 있습니다만, 간세포외에 근육이나 적혈구에서도 유래가 되기 때문에 간손상을 정확하게 보기 위해서는 주로 GPT 또는 ALT 수치를 기준으로 한다고 알고 계시면 됩니다.)

그런데 말입니다…..

여러분이 흔히 생각하시는바와 달리, 
바이러스가 증식을 많~이 한다고 해서 간을 공격하지 않습니다. 
그래서 바이러스는 간수치 상승을 유발하지 않습니다. 

이게 무슨말이냐구요?
좀 더 셜명을 들어보시기 바랍니다. 

우리 몸 안에는 면역시스템이 있습니다. 경찰이나 군대의 역할을 하지요.
몸에 나쁜 존재 (바이러스나 세균)가 들어오면 이를 물리치게 됩니다. 
이런 면역 시스템이 출생 이후에 (후천적)으로 문제가 생겨서 기능이 떨어지는 병이 바로 AIDS (후천성 면역결핍 증후군)이라는 유명한 병이지요. 

어쨌든 위에서 설명드렸던 첫번째 전쟁 준비 단계에서는 몸안의 면역 시스템이 바이러스에 대해서 마치 관용을 베풀어 주듯이 팔짱만 끼고 지켜만 보고 있기 때문에 전정이 일어나지 않고 전쟁준비 단계라고 설명을 드렸습니다. 
조금 더 설명을 드릴테니 다 읽어 보시면 이해가 되실 겁니다. 

그러다가, 대개 30대 전후의 나이가 되면, 
몸의 면역시스템이 드디어 간염 바이러스에 대한 전쟁을 선포하게 됩니다.

드디어 두번째 전쟁 단계에 돌입하는 거지요. 

이때에는 몸의 면역시스템이 드디어 바이러스들을 제거하기 시작하는 단계로서, 
예전에는 면역제거기라고 이름을 붙여서 불렀는데, 
요즘에는 e항원 양성 면역활동기로 부르자고 합니다. (참, 헤깔립니다. 그죠??)

그런데, 면역 시스템이 바이러스만 제거하는게 아니고, 바이러스에 감염된 간세포들, 즉 변졀자들을 같이 처단하는 겁니다. 

그럼 어떻게 될까요? 간세포들이 손상을 받아서 터지면, 간세포내의 내용물 (특히 간효소수치인 GPT 또는 ALT)가 혈액으로 흘러 나올테고, 혈액검사를 해서 이 수치를 측정하면 마구 상승을 하는 패턴을 볼 수 있게 됩니다.
예전에는 이 시기를 두고 만성 활동성 간염이라고 불렀었지요. 

제가 이 시기를 6.25 같은 전쟁시기라고 처음에 설명을 드렸습니다.
이 시기를 어떻게 겪어 내느냐에 따라서 추후 간경변이나 간암의 위험율이 달라진다고 합니다.
그럼, 어떻게 해야 할까요?
이 시기를 가급적 짧고 약하게 지나가는것이 좋겠지요?
이 시기를 빨리 휴전단계로 넘겨야 하지 않겠습니까?

하지만, 과거에는 방법이 없으니 잘 먹고 잘 쉬세요~ 라고만 하던 시절이 있었구요. 
요즘에는?

바로 UN 군을 투입하는 것입니다.
여러분들이 잘 알고 계시는 항바이러스 치료제 약물을 쓰는 것이지요. 
(참고로 이런 저런 간장약들은 간영양제로 간주하시면 됩니다. 대부분의 경우 치료효과는 없고 간상태회복에 도움만 된다고 보셔도 됩니다.)

어쨌든, 우리의 목표는 전쟁단계를 빨리 벗어나서 다음 단계인 휴전 단계를 평생토록 유지할 수 있게 해 드리는 것입니다. 

이 시기를 예전에는 비증식기 (바이러스가 더 이상 증식을 하지 않는다는 뜻으로 붙인 이름이지요…) 라고 불렀구요. 
요즘에는 면역비활동기라고 새롭게 이름을 붙여서 씁니다. (이름에서 더 이상 면역시스템이 싸우지 않는다는 느낌이 확! 오시지요?)

그런데, 말입니다.

이렇게 평화로운 비증식기 (면역비활동기) 상태가 계속 쭈욱 잘 이어지면 좋겠는데,
상당수 환자분들이 4번째 단계로 넘어가는 경우가 생깁니다. 
제가 게릴라전이라고 표현했던 단계인데요, 
면역시스템의 감시를 피해서 바이러스들이 나름 살아남기 위해서 ‘변종’바이러스를 만들어 내는 단계입니다. 

이 변종 바이러스들은 특징이 뭐냐면…
처음에 바이러스 증식때 상승한다는 바이러스 물질인 e항원과 DNA 중에서 e항원이라는 것을 만들어내지 못하는 특징을 가지고 있습니다.
그럼 혈액검사상 어떻게 나오냐면 DNA는 나오는데, e항원이 검출이 안되니 음성(negative)이라고 표현을 하게 됩니다. 
게다가 간에 염증을 유발하는 빈도도 1년에 1~2번 정도로 간수치를 상승시키는 간헐적인 문제를 일으키는 패턴을 보이는 경우가 많습니다. 

그럼 어떻게 하느냐?
이런 게릴라전 양상에서도 정규전과 마찬가지로 UN군을 투입하는 거죠.
바로 항바이러스제를 쓰는 겁니다. 

과거에는 이 4번째 단계에서는 s항원 (즉, 간염 보유상태)이 음성이 될때까지 쓰고,
두번째 단계에서는 혈청전환 (즉, e항원과 DNA가 모두 음성으로 바뀌면) 투약을 중단한다고 했었지만, 
재발이 많이 되는 것이 발견되서 요즘은 일단 항바이러스제를 시작하면 일단 평생 쓸 생각을 하고 시작한다고 이해하셔도 됩니다. 
그래서 계속 세번째 단계인 휴전 상태로 계속 유지를 하면서 
최종 목표 두가지를 달성하기 위한 노력을 한다고 보시면 됩니다. 

바로, 간경변으로 진행되지 않도록, 
또 하나, 간암 발생 위험성을 최소화 하는 것이지요. 

그럼, 초입에 이야기했던 다섯번째 단계는 또 뭔가요?

이건 말 그대로 완치 단계입니다.
즉, 간염 보유 여부를 판단하는 s항원 (표면항원이라고 하지요? 여기서 s는 surface의 s 입니다.) 이 사라지는 단계를 뜻합니다. 
이젠 어딜 가서도 난 B형간염 보유자가 아니야!!라고 당당하게 말씀하실 수 있는 상태인거죠..

그런데, 말입니다….

여기서 꼭 집고 넘어갸야할 점이 있습니다. 
제가 거꾸로 여러분께 질문을 하겠습니다. 

옆집에 사는 철수 아버지가 담배를 50년간 피우다 끊었다고 합시다.
그렇다면 평생 담배를 피우지 않은 건너편 영희네 아버지와 비교할 때 폐암 발생율의 위험성이 차이가 있을까요? 없을까요?
이제 담배를 중단했으니 폐암 발생율이 일반인과 똑같은가요? 아님 그동안의 위험성이 계속 남아 있을까요?

다르겠지요?? 그죠??

그럼 다시 여쭈어 보겠습니다. 
혹시라도 본인이나 주변 분이 평생 가지고 있던 B형간염이 드디어 완치가 되었습니다. 제 5 단계로 들어섰던 말이죠. 
그렇다면, 일반인과 비교해서 간암 발생율이 똑같을까요? 아니면 여태까지 가지고 있던 위험율을 계속 가지고 갈까요? 

그렇습니다. 
좀 실망스러울지 모르시겠지만, 어차피 완치가 되더라도 평생 간암 관련 위험성은 안고 사셔야 하는거에요.
더 이상 위험율이 올라가지 않는다는 것 뿐입니다. 
물론 완치 되지 않은 분들보다야 좋은 예후를 보이겠지만, 
완전히 해방된 것이 아니다라는 말씀을 꼭 드리고 싶습니다. 

실제로 완치 후 간암 발생하는 경우가 있기 때문에, 완치 이후에도 최소 6~12개월 간격으로 계속 초음파 검사와 혈액검사가 필요하다는 것을 말씀 드리면서 마칩니다.
 

내안애내과 김창섭

간염의 자연경과를 생각할 때면 병의 진행 경과에 맞추어서 생각해 보면 바이러스 감염 후 급성간염을 거처 만성 간염 그리고 간경변 및 간암의 순서로 진행하는 것을 떠올리는 것이 자연스러우나,
관점을 바이러스의 변화에 맞추어서 보면 대개 면역관용기, 면역제거기, 비 증식기로 표현되는 단계로 분류할 수 있다.

성인이 된 이후 감염되면 대개 90%정도는 급성간염을 거쳐서 완치되나, 10%이내의 경우는 만성화 경과를 거치게 된다. 대부분의 만성질환자로 진행되는 경우로는 간염 보유자인 산모에게서 태어나서 예방접종을 받지 못한 세대이거나 예방접종을 받더라도 실패한 주산기 감염의 경우, 또는 면역기능이 미성숙한 상태인 생후 5세 이전에 감염되어 만성화되는 경우를 대상으로 생각해 본다.

1. 면역 관용기 (면역 내성기)

일단 바이러스가 몸의 면역기능을 회피하여 간에서 생존을 지속하면서 만성화 단계를 밟기 시작하는 단계로서 지속적인 바이러스의 증식으로 e항원과 DNA는 양성으로 나타나나 몸의 면역체계는 아직 이를 감지하지 못하여 마치 바이러스에게 간에서 생존 및 증식하는 것에 대해 관용을 베풀듯 하는 단계를 말한다. 대개의 경우는 어릴 때부터 시작되어 대략 30세 전후까지 이 단계가 지속되는 경우가 일반적이다.

이것은 마치 6.25 전쟁이 일어나기 전의 전쟁준비 단계처럼 몸의 면역세포와 바이러스 간에 전쟁을 앞두고 서로 간에 탐색전을 벌이는 단계로 이해하면 쉽게 수긍이 갈 수 있다.
다만, 이 단계가 성인이 되기 이전에 다음 단계로 넘어가는 경우도 있으므로 어릴 때부터 주기적인 관찰이 필요하며 특히 취업 연령대에서 다음 단계로 넘어가는 것을 모른 채 열심히 시험 준비만 하다가 최종 단계인 신체검사에서 고배를 마시는 경우가 적지 않으므로 건강에 대한 준비도 필요함을 반드시 주지해야만 한다.

2. 면역제거기 (간염기)

대개 20-30대에 접어드는 단계로서 몸 안에 증식하고 있는 간염 바이러스에 대해서 면역체계의 공격이 본격화되는 시기로서 바이러스를 제거하려고 하는 과정 중에 감염된 간세포들의 파괴가 동반되므로 간 세포내에 있던 효소들이 혈액으로 흘러들어옴으로 말미암아 혈액 검사 시 AST(GOT) 또는 ALT(GPT)의 상승이 현저하게 나타나게 된다.

이때는 간염 바이러스와 면역체계간의 본격적인 전쟁이 시작된 단계로서 전쟁의 경우 장기화 될수록 국토와 건물이 황폐화 되듯이 간세포의 손상이 심할수록 추후 섬유화 변화가 많아져서 합병증으로의 진행 가능성이 높아지므로 가급적 이 단계를 최소화 하도록 노력해야 하며, 마치 UN군과 같이 전쟁을 빨리 종식시켜줄 수 있는 역할을 하는 것이 항바이러스 치료제라고 이해할 수 있다.

3. 비 증식기 (비활동성기)

면역제거기를 거치면서 비로소 면역체계의 승리로 인해 바이러스가 더 이상 체내에서 증식하지 못하도록 제압한 상태로서 전쟁이 끝난 상태로 이해할 수 있다.

다만, 이 상태는 현재 우리나라가 처한 상황과 마찬가지로 완전히 전쟁이 종식된 종전 상태가 아니라 불씨가 계속 남은 휴전 상태라는 것을 이해하여야 하며, 따라서 언제든지 재활성 되어 재발하거나, 면역체계의 억압을 회피하는 상태로 출현하는 변종 바이러스로 인한 악화 등의 가능성이 있음을 알고 대비하여야 하며,
항바이러스 치료로 인해서 획득된 비 증식기의 상태는 불충분한 유지요법 시 재발이 더 많아질 수 있음을 주지해야 한다.

 이 그림 또 나왔다... -.-  (그만큼 중요하기 때문이며 백 마디 말보다 이해하기 쉽기 때문이다)

이 과정을 도식화 하면 대개 3단계로 분류해 볼 수 있으며,

이를 진행 순서에 따라서 대개 면역관용기, 면역제거기, 비(非)증식기로 표현하게 된다.

하지만, 실제 임상현장에서는 그보다 활동성, 비 활동성 간염으로 분류해서 환자들에게 설명을 하게 되고, 또한 환자들도 두 가지로 분류해서 자신의 상태를 파악하고 있는 것을 흔히 접하게 된다.

원래 활동성 간염 여부는 과거에는 조직검사를 통해서만 정확히 붙일 수 있는 진단 분류법이었으며, 간에 염증이 약할 때는 만성지속성간염으로 분류하고 염증이 심할 때는 만성 활동성 간염으로 분류하였다.

다만, 여러 사정으로 조직검사가 여의치 않을 경우에는 대개 6개월 이상 간수치가 비정상적으로 상승되어 있는 경우 만성 활동성 간염이라고 간주하기도 했다.

이후로 간염 바이러스에 대한 많은 부분과 검사방법들이 발전함에 따라 명칭 및 분류가 변하면서 바이러스가 활발하게 증식하는 상태. 즉 e항원(HBeAg) 또는 B형 간염바이러스 DNA (HBV-DNA)가 양성인 상태를 활동성이라고 표현하면서 현재는 과거의 활동성 개념과 현재의 개념이 혼용되어 사용됨으로서 많은 오해와 혼란이 야기되고 있다.

또한 여기에 전염성이라는 단어가 가세하면서 일부에서는 e항원이 양성이면 전염성이라고 분류하고, e항원이 음성 혹은 e항체(HBeAb)가 양성인 경우에는 비전염성이라고 설명을 함으로서 더 한층 의사들뿐만 아니라 일반인들의 혼란도 심화되고 있다.

하지만, 바이러스의 증식 정도에 따라서 전염력의 차이가 있을 뿐 e항원이 양성인 경우는 바이러스의 증식이 활발한 상태로서 전염성이 높은 경우이고, e항원이 음성인 경우라도 전염성은 아주 없지는 않고 약하게라도 있으므로 전염성이라는 용어로 분류하는 것은 혼란을 심화시키는 설명이라고 판단된다.

더더군다나 요즘은 e항원은 음성이라도 HBV-DNA만 양성으로 표현되는 e항원 음성 B형 간염이라는 변종 형태도 있으므로 더더욱 정리가 필요한 상황이다.

아직도 간염 단계의 분류에 대해서는 조금씩 명칭이 변하고 있지만, 언어란 사회적인 특성이 있어서 많은 사람들이 쉽게 이해하고 수긍할 수 있는 부분에서 타협을 해야 한다고 생각하며, 따라서 환자의 상태를 분류하는데 있어서 전염성이라는 단어로 분류하는 것은 혼동을 야기하므로 가급적 HBV-DNA가 양성인 경우를 활동성이라고 표현하는 것이 옳다고 판단된다.

하지만 조금만 더 번거로움을 감수하고 정확한 간염 단계에 대해서 인식을 하고 추후 어떻게 진행될 가능성이 높은지에 대한 예측을 함으로써  자신의 병에 대한 정확한 인식과 치료에 대한 당위성을 이해하는 것이 중요하다.

현재 간 기능이 정상이라도 반드시 주기적인 간검사가 필요함을 알고 있어야여기서 건강 보유자라는 단어가 또 다시 우리를 혼란케 하는데, 대부분 SGOT/SGPT (AST/ ALT)라고 하는 간 기능 수치가 정상인 경우를 일컬으며, 그 중에서도 일부는 e항원이 음성인 경우를, 또 일부는 e항원이 양성인 경우를 말하는 경우가 있는데 이 또한 정확한 경과 단계(면역관용기, 면역제거기 및 비 증식기)로 인식하는 것이 혼란을 피할 수 있다고 판단되며, 건강 보유자 또는 무증상 보유자라는 것도 결코 남은 인생기간동안 안심할 수만은 없는 잠재적인 간염 환자임을 깨달아만 한다.

그렇다면 정상적인 간 기능 수치의 범위는 어디까지인지가 또 문제가 된다. 당연히 40까지가 아니겠는가라고 생각하는 경우가 대부분이겠으나, 최근에는 미국성인을 기준으로 AST 검사 정상치를 남자는 30, 여자는 19까지로 해야 한다는 움직임도 있다는 것을 소개하는 정도로 넘어가고자 한다.