간염에 대한 오해와 진실

Posted 2008. 4. 6. 22:23

모 건강 전문지와 2008년 초에 ‘간염에 대한 오해와 진실’(가칭)에 대해 서면 인터뷰 했던 내용입니다.

1. ‘간염환자’ = ‘간염보균자’라는 공식이 성립될 수 있나요?(간단하게 설명해 주세요.) 보통 간염보균자라고 함은 b형간염 보균자라고 알고 있습니다. a형이나 c형간염도 b형간염과 같이 보균자가 있는지요.

 

간염 보유자는 잠재적인 간염 환자라고 생각할 수 있습니다.

왜냐하면 직선적인 경과를 가지는 것이 아니고 간염 바이러스의 활성과 비활성화를 반복적으로 겪으면서 지나가는 역동적인 질병 경과를 거치기 때문입니다.

그러나 A형이나 C형의 경우에는 보유자는 없습니다.

참, 간염은 세균이 아니라 바이러스 이므로 보균자가 아니고 보유자라고 합니다.

 

2. 내과를 운영하시면서 또 간사랑 동우회 활동을 하시면서 많은 간염환자를 접하셨는데요, 이들이 가장 중요하게 또는 가장 관심을 갖고 있던 궁금증들은 어떠한 것들이 있었는지 궁금합니다.

 

간염 환자들이 가장 관심을 가지고 있는 것은 간경변과 간암에 대한 것입니다.

주위 가까운 친척의 경우에서 본 경험이 있거나 대부분의 문제는 결국의 종착역인 그 두가지 질환에서 문제가 생기기 때문이겠지요.

따라서 본인의 질환이 어디까지 왔는지, 앞으로 언제쯤이면 간경변이 올지, 언제까지 살 수 있을지에 대한 것들이 가장 근본적인 질문들이며, 따라서 이를 막기위한 치료법으로는 어떤 것이 있는지가 가장 근본적인 관심입니다.

 

하지만, 더 나아가서 일상적인 생활에서 살펴본다면,

대개는 우리나라 사람들이 먹는 것을 중시하듯이, 무엇을 먹어야 간에 좋은지와

나이에 따라서 젊은 사람들은 애인과의 관계에서 감염이 되는지,

결혼을 해서 아이에게 옮겨가는지 등에 대한 질문이 많습니다.

 

3. *이제부터 본격적으로 간염환자들이 궁금해 할 또는 일반인들이 갖기 쉬운 편견에 대한 질문을 하겠습니다.

3-1. 혈액이나 체액, 타액 등을 통해 간염이 전염된다고 알고 있습니다. 그렇다면 전염우려 때문에 간염환자는 키스도 할 수 없나요? 또한 간염환자의 성생활이 궁금합니다. 어떻게 해야 배우자와 간염환자 모두 건강한 성생활을 할 수 있을까요?(남자가 간염환자일 때와 여자가 간염환자일 때 각각 성생활이 달라지나요. 아니라면 간염환자가 취해야 할 방법 내지는 건강한 배우자가 취해야 할 방법을 말씀해 주세요. 그리고 부부가 모두 간염환자일 경우 문제될 것은 없는지 궁금합니다.)

 

간염 바이러스는 증식 방법이 AIDS (후천성 면역결핍증) 바이러스의 증식방법과 거의 유사하다고 보시면 됩니다. 대부분의 간염 치료제들이 AIDS 치료제였었던 것을 보면 알 수 있겠지요.

또한 감염 경로도 거의 유사하다고 볼 수 있습니다.

성관계나 혈액, 또는 체액을 통해서 감염될 수가 있는 것입니다.

다만, 감염 가능성과 감염율은 다른 것이지요.

혈액이나, 체액을 통한 감염율은 높지만, 일반적인 키스 등을 통한 체액의 접촉으로 인한 감염 가능성은 아직 제가 알기론 정확한 감염 가능성은 알지 못합니다.

따라서 성생활의 경우 AIDS 예방법과 마찬가지로 상대방의 건강 상태가 확실치 않은 경우에는 콘돔을 사용하는 것이 가장 확실한 예방법입니다.

다만, AIDS와 달리 B형 간염은 면역 항체가 존재하므로 상대편이 간염 보유자라 할지라도 본인이 항체가 있다면 성관계를 통해서도 안전합니다.

또한 간염 보유자가 남성 또는 여성일 경우 감염률의 차이를 보인다는 증거는 없습니다. 그리고 우리나라의 B형 간염 바이러스의 유전자는 거의 동일하므로 부부가 모두 보유자라 할지라도 서로 간에 피해를 주는 경우는 없다고 보아도 무방합니다.

 

3-2. 특히 여성 간염환자의 경우 임신과 출산, 모유수유 등의 문제가 걸림돌이 될 수 있을 것 같은데요, 임신·출산 전 간염환자가 주의해야 할 점이 있다면 무엇이고 아이에게 수직감염을 막을 수 있는 방법은 무엇이 있나요?

 

간염의 치료가 필요한 시기인 면역 제거기, 또는 간염기에 접어드는 시기는 대개 15~30세 사이입니다. 바로 결혹 적령기이자 가임기 시기이지요.

하지만, 이 시기를 방치하게 되면 간의 손상이 더욱 축적되어 예후가 나빠지게 되므로 반드시 적극적인 치료가 필요합니다.

따라서, 결혼 또는 임신 이전에 충분한 시간을 가지고 최근 개발되어 있는 항바이러스 치료를 시행하여 비증식기라고 하는 바이러스 활동이 미약한 시기로 전환시킬 수 있다면 임신 시 아이에 대한 전염 가능성도 줄일 수 있으므로 수직 감염을 최소화 시킬 수 있습니다.

다만, 그 시기를 본인 맘대로 조절 할 수 있는 것도 아니며, 항바이러스 치료 도중에 임신 가능성이 높아진다면 치료 도중에 약을 중단하는 일이 발생할 수도 있으므로 임신 전에 적절한 치료시기를 정한다는 것이 그렇게 수월한 일은 아닙니다.

또 모유수유를 할 경우 젖을 통해 아기에게 감염될 가능성은 없는지요? 혹 아기가 젖을 빨 때 상처가 날 경우를 예상하여 모유수유가 불가능 한 것이라면 아기에게 직접 젖을 물리지 않는 유축기 등을 이용한 모유수유는 가능할까요?

우리나라는 예전의 간염 보유자 비율 5~8%에서 현재는 3.7%대까지 줄었다고 하나, 우리보다 훨씬 더 높아 약 20% 가까운 유병율을 나타내는 대만에서 70년대 말에서 80년대 초까지 시행된 한 연구가 있다.

면역글로불린과 간염 예방접종을 올바르게 하면서 모유를 먹인 군과 인공수유(우유)를 한 군과의 예방처치 실패율을 비교했을 때 그 실패율에는 차이가 없었다.

따라서 모유수유를 시행하였다고 해서 B형 간염 보유 산모를 통해서 출생한 아이들에게 더 많은 간염이 이행되었다는 근거가 없으므로 위의 연구 결과를 근거로 미국소아과학회에서는 백신과 면역글로불린을 예정대로 맞으면 모유수유를 권장하고 있다. 또한 UNICEF와 WHO에서도 최소한 4~6개월은 모유수유를 시키도록 권장한다고 지침을 내리고 있다.

 

물론 의학이라는 것이 반드시 진리로서 고정된 것이 아니기 때문에 현재 옳았던 것이 후일 잘못된 지침이라고 증명이 될 수도 있겠지만, 현재 모유수유를 권하는 것이 외국의 지침이라는 것을 환자에게는 정확히 알려 줄 필요가 있다고 판단되며, 단 이 경우에도 모유수유와 상관없이 간염 예방 조치를 통해서도 10분의 1에서는 간염 보유자가 될 수 있다는 점을 꼭 주지하여야 한다.

 

 

더불어, 아이를 키우다보면 면역력이 약한 아기를 안게 되거나 뽀뽀, 잦은 포옹 등 아이와 붙어있는 시간이 많은데 이런 신체적인 접촉이 혹여 아이에게 좋지 않은 영향을 줄 수 있는지요. 결혼·임신·출산·육아 등의 문제와 밀접한 관련이 있는 여성에게는 아무래도 남성보다 간염이라는 질병이 더 큰 마음의 짐으로 다가올 수 있을 것 같습니다. 이들에게 힘을 줄 수 있는 희망의 한 마디 부탁드립니다.

 

우리 몸에 있는 피부는 비록 부드러워 보이지만 여러 방어인자로 인하여 외부에서 해로운 세균이나 바이러스가 침투하기 어려운 갑옷과 같은 존재입니다.

따라서 서로 피부끼리 접촉하는 포옹 등은 전혀 문제가 안 된다고 판단되나, 면역력이 완전하게 성숙되어 있지 않은 5세미만의 아동들에게 뽀뽀나 입안의 음식물등을 씹어서 넣어주는 등의 체액이 접촉될 수 있는 행동은 자제해야 합니다.

 

3-3. 간염환자가 공공생활을 함에 있어 타인에게 질병을 전염시킬 가능성은 희박하다고 들었습니다. 그 이유를 말씀해주세요. 하지만 가위, 손톱깎이, 수건 등은 함께 사용하지 말라고 하는데요, 이들 물건이 특별하게 혈액이나 체액 등이 묻을 수 있는 도구는 아니라는 생각이 들어 의아합니다. 왜 공동사용을 금지하는 것입니까? 또한 같이 숟가락으로 찌개를 퍼 먹거나 컵에 든 물을 함께 마시거나 하는 행위는 전염의 위험성이 없는지요?

 

위에서 설명한바와 같이 일반적인 사회생활 내지는 공동생활, 또는 한국인 특유의 음식을 같이 먹는 풍습 등으로는 옮지 않습니다. 만약에 그로 인한 감염 가능성이 높았다면, 대한민국 남자들이라면 최소한 2년 이상 서로 가장 밀접한 공동생활을 하는 군대생활을 기점으로 간염 발생이 폭발적으로 늘어야 마땅하며, 사회생활에서 수많은 회식을 통해서 여자들에게 까지 전염이 더 늘었어야 옳겠지요..

그러나 가위, 손톱깍이, 칫솔 등은 사용상의 부주의나 치주 질환등의 문제로 혈액등이 묻을 수 있으며 공교롭게 다른 사람에게 그 상태에서 상처를 입힐 수도 있는 문제이므로 가능성을 최소화하기 위하여 공동사용을 금하는 것입니다.

수건 같은 경우는 그리 큰 문제는 아닐 것으로 판단됩니다.

 

 

3-4. 간염에는 정말 한약이나 각종 건강보조식품 등은 좋지 않습니까? 그렇다면 시중에 팔고 있는 박카스, 영비천과 같은 드링크제를 마시는 것도 좋지 않은지요. 더불어 카페인이 함유된 대표적인 커피·녹차와 같은 기호식품을 자주 마시는 것도 간에 좋지 않을까요?(간에서 모든 것을 흡수하고 거른다고 알고 있기 때문에 드리는 질문입니다. 질문의 방향 설정이 잘못 되었다면 과감하게 넘어가 주세요.(ㅡㅡ^))

 

대개 서양의학의 약들은 부작용이 많고 생약제재인 한약은 부작용이 적다고들 알려있지만, 실상은 오히려 정반대라고 생각합니다.

서양의학에 의한 약들은 부작용들이 있는 것은 사실이지만, 증권 속담에 ‘알려진 악재는 더 이상 악재가 아니다’라는 말이 있듯이 이미 알려진 부작용에 대해서는 우리가 알고 대처를 할 수 있으며 조심해서 사용하면 되는 것이니까요.

다만 한약이나 기타 건강 보조식품 (영지버섯, 인진쑥, 돌미나리부터 시작해서 요즘은 홍삼엑기스, 민들레즙 등등에 이르기까지)등에 의한 독성 간염이 유발된 증례들은 상당히 자주 접할 수가 있습니다.

물론 상기 제품들을 먹는다고 모두 문제가 되는 것은 아니지만, 누가 문제가 될지 미리 예측하기가 어려우며, 한번 발생하면 상당히 오랜기간 동안 고생을 해야 한다는 것이 더욱 문제겠지요.

박카스로 대표되는 카페인이 많은 자양강장제들의 경우 간기능을 특별하게 나쁘게 하지는 않습니다. 다만 카페인이 다량 들어 있는 관계로 소위 ‘반짝효과’와 함께 중독성을 띄는 것이 더 문제라고 생각합니다.

 

그렇다면 간염환자에게 좋은 음식은 무엇이 있을까요? 더불어 이들에게 좋은 추천해 주실만한 식·생활법을 말씀해 주세요.

 

11월 11일에 방영된 모 TV 프로그램에서도 간에 좋은 음식을 다루었는데요.. 거기서는 대구가 단백질이 많고 지방이 적다고 추천하던데...

사실 요즘같은 풍요의 시대에 오히려 잘 먹다 보면 지방간 등의 문제가 더 심각해서 뭐 먹으라는 소리는 잘 안합니다.

그것도 모두 예전에 간염 치료에 대한 효과적인 방법이 없는 경우 푹 쉬고 잘 먹으라는 말 외에는 할 말이 없던 시대의 생각이겠지요.

요즘에는 평소에는 소식과 운동, 간염이 문제가 되는 시기에는 항바이러스 치료와 함께 간세포의 회복에 좋은 단백질과 당분 섭취를 잘 하면 된다고 판단합니다.

 

3-5. 흔히 간이 좋지 않은 사람에게 한약과 술은 독이라고 하던데요. 혹시 간염환자가 절대적으로 피해야 할 것이 있다면 무엇이 있을까요?

 

다시 한 번 더 말씀드리지만, 한약과 기타 검증되지 않은 건강 식품 등은 모두 관심을 끊으시라고 말씀 드리고 싶습니다. 전 세계적으로 검증된 좋은 항바이러스 치료제들이 있는데 지구에서도 조그만 이 나라에서 그것도 일부만 좋다고 주장하는 검증 안 된 방법에 왜 그렇게 관심을 쏟는지 이상할 따름입니다.

아마 해외 여행 시 저개발 국가의 국민들이 우리에게는 비상식적인 행동으로 보이는 민간요법을 시행하는 것을 볼 때의 느낌을 떠 올리시면 될 것입니다.

또한 술은 그 자체가 바이러스를 활성화 시키는 것은 아니지만, 바이러스에 의한 간 손상에다가 추가적인 손상을 일으키기 때문에 더 문제가 된다고 판단하시면 됩니다.

 

3-6. 한번 감염 항체가 생기면 평생 가는 것으로 알고 있습니다. 그런데 항체가 있었는데 없어진 사람들도 있다고 합니다. 왜 그런 일이 생기는 것일까요? 이런 경우가 많습니까?

 

‘한번 해병은 영원한 해병’이라는 말이 있습니다.

마찬가지로 한번 간염 항체가 생기면 최소한 10년은 문제가 없다는 것이 정설입니다만, 시간이 흐르면서 항체의 농도는 줄어들게 되어 있습니다. 하지만 그래도 문제가 없다는 것은 바로 몸 안의 면역 시스템이 항체를 만들어 낼 수 있는 방법을 기억하고 있다는 것이지요. 이것을 ‘면역기억‘ 이라고 합니다.

따라서 항체가 없다고 해서 다시 간염 예방 접종을 한 경우에는 반드시 항체가 형성되었는지 확인을 해 놓아야 나중에 다시 항체 농도가 약해지더라도 불안해하실 필요가 없습니다.

 

4. 현재 간염환자를 위한 획기적인 치료법이나 치료제 등의 개발 소식은 없는지요. 간염바이러스를 간 속에서 쏙~ 빼낼 수 있는 치료방법을 기대하는 것은 너무 이른 일인가요?(예를 들어... 간경화, 간암 등으로 진행되지 않은 간염환자가 자신은 바이러스가 있는 자신의 간이 싫다고 간 이식을 받기를 원합니다. 이때 간 이식이 가능한지요? 아주 단순한 생각이지만 조건에 맞는 간을 이식할 수 있다면 평생 간염 바이러스가 자신의 간에, 몸 안에 있다는 생각에 염려하지 않고 살 수 있지 않을까요? 이런 것은 무모한 생각입니까?)

 

뭐.. 누구나 원하는 치료 방법이겠지요..

하지만 아직은 간염 환자라는 꼬리뼈를 뗄 수 있는, 즉 면역항체라는 HBs항체라는 것을 만들어내는 치료법은 없습니다.

또한 근시일내에 가능할 것 같지도 않구요.

다만, 간경화가 심한 경우에 간이식을 하는 것은 보편화된 치료법입니다.

그러나 수요와 공급의 불균형이 심하기 때문에 아주 심한 간경화가 아니면 간이식이 가능할 만큼 간을 주겠다는 사람이 없으므로 원한다고 다 가능한 것은 아닙니다. 그래서 한때는 중국으로 원정 간이식을 가는 경우도 많았고 이로 인한 부작용도 많이 발생을 했었지요.

이것이 숨통이 트이려면 아마도 국가에서 뇌사자를 사망으로 인정하는 법안이 해결되어야 할 겁니다.

 

www.aloha-clinic.com 주인장 김창섭 올림

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클레부딘 (레보비르)

Posted 2008. 4. 6. 22:20

클레부딘(레보비르)은 1995년 미국 조지아대 주중광 교수팀과 예일대 영치쳉 교수팀이 공동으로 개발한 첫 국산 B형 간염 치료제로서 2006년 11월 13일에 식약청으로부터 시판 허가를 받았으며, 1회 30mg을 1일 1회 경구 투여한다.

클레부딘 투여 시 만성 B형간염 환자에서 감소되어있는 면역반응을 증가시켜 바이러스를 생성하는 cccDNA를 감소시키기 때문에 투약 종료 후에도 바이러스 억제 효과가 장기간 지속되는 장점이 있으나, 현재 임상연구 결과가 다른 약제에 비해서 적다는 단점이 있다.

2008년도 3월에 개최된 APASL(아시아 태평양 간학회)에서는 좀 더 많은 케이스가 발표될 수 있을런지 기대를 해 보았으나 역시 소수의 연구결과만이 발표되어서 아쉬운 점이 많으나,
이는 기존의 보험적용기간이 1년에서 2008년 1월부터 2년으로 연장된 것으로나마 위로를 받아야 할 것 같다.

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일단 제약사 측에서 제시하는 위와 같은 결과를 볼 때 요즘 약과 비슷한 효과를 기대해 볼 수는 있을 것 같다.

다음으로는 e항원 음성 환자들에 대한 data로써, 특히 e항원 음성 B형 간염에 효과가 좀 더 탁월하게 나타나는 경향을 보이는 것 같다.

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www.aloha-clinic.com 주인장 올림

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왜 DNA가 중요한가?

Posted 2007. 11. 20. 11:56
요즘 B형 간염 바이러스의 치료제의 특성을 살펴보면,
새로 나오는 신약마다 B형 간염 바이러스의 DNA를 얼마나 빨리 잘 감소시키느냐를 광고하고 있다.

그럼, 왜 이렇게 DNA가 중요한 것인지 이유를 살펴보자.

우리나라보다 더 많은 간염 보유자들(인구의 약 20%)이 존재하며, 섬이라는 고립된 지역의 특성상 역학검사가 용이한 대만에서 10여년간 대규모로 이루어진 연구 결과,
간기능 손상을 말해주는 ALT (GPT)  수치와 상관없이 혈액 중 바이러스의 양 (즉, DNA양)이 많이 존재할수록 간암이 발생할 가능성이 증가하고 이는 간경변의 발생과도 연관성이 매우 높은 것으로 나타났다.
(이 연구는 The Risk Evaluation of Viral Load Elevation and Associated Liver Disease/Cancer라는 제목으로 수행되어 앞글자들을 따서 R.E.V.E.A.L 연구라고 부른다)

또한 면역이 억제된 환자인 심장 이식을 받은 74명의 B형 간염보유자들을 10년이 지나서 간 조직 검사를 시행해 본 결과, 간수치가 50 이하로 정상에 가까운데도 불구하고 간섬유증이나 간경변이 발생할 수 있는 위험도가 높게 나타나서 면역이 억제된 상태에서는 보다 더 DNA를 억제해야 함을 말해 주고 있다.

다만, 이렇게 나쁜 DNA를 언제 항바이러스 치료를 시작해서 낮추어야 하느냐에 대한 문제는 좀 복잡하다. 현재로서는 면역관용기 때부터 치료를 하기 보다는 면역제거기에 들어가서 치료를 권하고 있다는 것만 이해하고 넘어가자.

더 알려고 하면.... 너무 머리 아파지니까...

www.aloha-clinic.com 주인장 올림
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만성 B형 간염의 항바이러스 치료제의 종류

간염 치료의 목표는 간염 보유자라는 꼬리표를 떼어버리는 것이 이상적이나,
현재까지는 완전한 치유 상태, 즉 HBs항체(준말 s항체)까지 만들어 줄수 있는 치료법은 요원한 상태이며, 바이러스의 활동을 비활동성으로 만들어서 간세포내에 꼼짝 못하게 가두어 점점 힘이 빠지게 하는 방법이 최선의 방법으로 선택되고 있는 것이 현실이다.

현재 널리 사용되고 있는 만성 B형 간염 치료법은 면역 요법항바이러스 요법이 있다.

면역요법으로는 주사 치료제로서 인터페론(IFN) 제재와 최근에 새로 나온 페그인터페론(pegylated IFN-alpha 2a[페가시스; 로슈]/2b[페그인트론; 쉐링-푸라우])이 있으며, 인체 내의 면역시스템을 복원시켜 바이러스의 증식을 억제하고 혈청전환을 유도하여 지속적인 관해를 유지시키는 치료법이다.

다만 면역시스템 복원에 대한 반응이 낮아 지속적인 관해율이 30% 정도로 만족스럽지 못하며,
주사를 투여해야 한다는 것에 대한 불편감 및 몸살, 탈모, 감정 변화등의 다양한 부작용이 나타난다는 단점 또한 선뜻 면역요법을 선택하지 못하게 하는 요인이 되고 있다.

한가지 다행스러운 사실은 2007년 6월부터 페가시스에 한하여 e항원 양성 B형 간염의 경우에는 24주간, e항원 음성 B형 간염의 경우에는 48주간 보험 혜택이 가능해졌다는 점이다.

개인적으로는 면역요법이 가장 적합한 대상은 가임기 젊은 여성이라고 생각한다.
만약에 20대 후반에 면역 제거기에 접어들어서 항바이러스 치료를 해야 하는 경우가 되더라도 치료효과를 완전히 보기 전에 결혼을 해서 임신을 하게 된다면 항바이러스 치료제를 중단해야만 한다.

그런경우는 공든 탑이 무너져서 원상복귀가 될 뿐만 아니라, 임신 기간 중에 간기능이 악화되는 것도 속수 무책으로 지켜만 보아야 하기 때문에 가임기 여성은 최소 5년간은 임신할 가능성이 없을 때 항바이러스제 투여를 시도하는 것이 좋으며, 따라서 이런 경우는 단기간에 치료를 종결시키고 후에 지연 반응까지도 기대해 볼 수 있는 면역요법이 우선시 될 수 있는 것이다.

다만 안타까운 것은 결혼을 앞두고 인생에서 가장 아름다운 모습으로 비추어지고 싶은 것이 인지상정인 바,
탈모가 가장 문제가 될 수 있기 때문에 그것이 현실적으로는 가장 큰 걸림돌인 것이다.

다음으로는 단기간에 확실하게 고생하고 끝장을 보기 원하는 성격의 소유자이면서 젊은 분에게 적합하다고 판단하며, 오래걸리더라도 몸이 힘든 것이 싫다면 아래의 항바이러스 요법을 선택하면 된다.


항바이러스 요법경구로 복용하는 간편함이 돋보이며,

뉴클레오사이드 계열로

라미부딘(lamivudine, 제픽스, zeffix ; GSK),

엔테카비어(entecavir, 바라크루드, baraclude ; BMS),

클레부딘 (clevudine, 레보비르, levovir ; 부광/Gilead),

텔비부딘(telbivudine, 세비보,sebivo ; Novatis)등이 있으며,

뉴클레오타이드 계열로서는

아데포비어(adefovir, 헵세라, hepsera ; GSK),

테노포비어(tenofovir, 시판미정) 등이 있다.

이들은 바이러스 증식 과정에 필요한 효소를 억제하여 직접 바이러스 복제를 억제하며 추가적으로 간 손상을 예방하게 되는 치료법이다.

항바이러스 요법은 하루에 한번 경구로 복용함으로써 복용이 편하며, 부작용이 적으며 다른 약물들과 상호작용도 거의 없기 때문에 안전하게 사용될 수 있다는 장점이 있으나,

약물 투여를 중단하면 바이러스 억제 효과가 지속되지 않고 반동 현상 (rebound phenomenon)이 일어나기 때문에 재발을 방지하기 위해서는 충분히 오랜 기간 동안 투여를 해야 하며,

장기간 투여할수록 저항성을 보이는 내성 바이러스의 출현이 증가하는 것이 문제다.

그러나 뉴클레오사이드 계열과 뉴클레오타이드 계열 사이에서는 교차내성(cross-resistance)는 없는 것으로 알려져 있다.

www.aloha-clinic.com 주인장 올림

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B형 간염의 개략적인 소개

Posted 2007. 11. 20. 11:34

바이러스성 B형 간염은 전 세계적으로 사망 순위 9위를 차지하는 가장 흔한 감염 질환 중 하나로서
에이즈보다 50∼100배 전염성이 강하고, 흡연 다음으로 가장 흔한 발암 원인이다.

약 3억 이상의 인구가 만성 B형 간염바이러스 보유자(당연히 세균이 아닌 바이러스이므로 보균자는 틀린 용어이다)이며, 이로 인한 만성간염·간경변·간암 등으로 인해 연간 100만 명 정도가 사망하며, 간암만 따로 떼어서 통계를 내어 보면 매년 전세계에서 50만 명 이상이 간암으로 사망을 하는데,
특히 이 중 80%가 만성 B형 간염에서 발전해 발병하는 것으로 전문가들은 보고 있다.
(그러니까 B형 간염으로 인한 간암으로 약 40만명 정도가 매년 사망한다고 계산하면 맞는 것 같다.)

현재 전 세계 만성 B형 간염 환자는 3억5000만명. 이 중 75%가 아시아지역에 살고 있으며, 그 다음으로 아프리카에서 보유 빈도가 높다.

한국의 경우 전 인구의 5∼8%가 B형 간염바이러스 보유자로서 국내 만성B형 간염 환자는 250만~300만 명으로 추정되고 있으며 최근에 한국에서 발견된 미이라의 몸체에서도 간염 바이러스가 발견된 것으로 미루어 보아 수 천년 전에도 간염이 존재했었음을 알 수 있다.

그러나 1985년부터 지속적으로 간염 예방접종을 실시한 덕분에 2005년 4∼6월까지 전국 1만 2000가구를 대상으로 보건복지부가 실시한 ‘국민건강영양조사’에 의하면 B형 간염 표면항원(HBsAg) 양성률이 2001년 4.5%에서 3.7%로 감소했다는 희망적인 보고도 있다.

사용자 삽입 이미지

과거 1970년대만 하더라도 우리나라의 큰 병원에는 간암 환자들로 북새통을 이루는 것이 현실 이였으나, 정확한 발병 기전이 밝혀지지 않아 일종의 풍토병으로 생각될 정도였다.

그러나 지금은 원인과 경과 과정이 거의 모두 밝혀져서 체내 B형 간염 바이러스양이 가장 중요한 문제가 되며, 따라서 간염 바이러스의 양을 조기에 감소시켜주는 것이 환자의 경과에 가장 중요한 치료가 되는 것은 이미 밝혀진 사실이다.

다만, 현재로서는 간 기능이 정상이나 간염 바이러스의 증식이 활발한 상태인 면역관용기에서의 항바이러스제 투여 효과에 대해서는 의견이 일치되지 않아 대한 간 학회나 아시아 태평양 간연구회의 임상지침을 따르는 것이 가장 현실적이므로 그에 맞추어 생각해 보고자 한다.

또한 학문적인 궁금증이나 선도적인 연구보다는 환자 입장또는 개원가의 의사 입장에서 B형 간염을 어떻게 이해하여야 하는지에 대해서 알아보고자 한다.

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세비보 (텔비부딘)

Posted 2007. 11. 18. 00:57
세비보 (텔비부딘)

노바티스와 아이데닉스가 공동 개발한 텔비부딘은 2005년 10월 FDA의 승인을 받았으며 2006년 11월 27 일 식약청의 승인을 받았다. 20개국을 대상으로 진행 중인 제3상 등록용 글로브(GLOBE) 임상연구에 국내에도 7개 센터에서 101명의 한국인(전체 1,300명)이 대상으로 이 임상에 참여하고 있으며, 현재 전 세계 100여 개국에 허가신청이 된 상태이다.
(미국에서는 Tyzeka라는 상품명으로 판매되고 있다)

세비보는 단지 제픽스와 교차내성이 높다는 이유만으로 보험약으로 인정을 받지 못한 몹시 불운한 약이다.

효과도 좋고 부작용도 적기때문에 기대를 걸었으나 도무지 무슨 이유탓인지 간염 치료제 시장에 진입하지 못한 이유는 아직도 선뜻 이해가 되지 않는 부분이 있지만, 할 수 없지 않은가...

기존에 있는 약으로라도 잘 치료 할 수 있으니...

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헵세라 (아데포비어)

Posted 2007. 11. 18. 00:51
헵세라 (아데포비어)의 경우는 한마디로 말하면 구원 투수라고 할 수 있다.

제픽스 투여시 내성이 발생하게 되면(즉, 선발 투수에 타자들이 더 이상 공략당하지 않게 되면)  
더 이상 약이 잘 듣지 않게 되는데, 이 때 공의 속도(즉, 약효)는 좀 떨어지더라도 변화구(내성에 잘 들음)를 잘 구사하는 구원투수를 보내어 다시 문제거리인 타자들(간염 바이러스)들을 잘 요리해서 야구 경기를 승리로 이끌 수 있는 것이다.

사실 감독(의사) 입장에서는 이런 투수진들이 강력할수록 좋은데  점차 지속적으로 선수 보강이 이어질 것으로 판단된다.

2007년 현재는 한달 약값이 본인 부담 약 7만원 정도이지만,

2003년만 하더라도 한국 희귀의약품 센터(http://www.kodc.or.kr)라는 곳에서 급한 경우에는 구할 수 있었으나 당시에는 가격은 한 70만원하고 의사의 진단서도 필요했으며, 수입기간이 2~3주 걸렸던 것에 비하면 많이 좋아진 것이라고 생각합니다.

제픽스로 인해서 내성이 생긴 경우 2007년 현재 선택 가능한 방법을 살펴 보자.

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 그런데 문제는 간단하지가 않다.

과연 제픽스에 내성이 생긴 경우에 어떤 약이 더 좋을지에 대한 해답은 아래의 도표와 같다.

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 즉, 제픽스(lamivudine)에 내성이 생긴 경우

젓번째, 헵세라 (adefovir)로 바꾼(switch) 경우 3년이 지나면 약 10% 중반 정도의 내성변이(Resistance Mutation)가 발생하며,

두번째,  헵세라 (adefovir)를 기존 제픽스를 쓰면서 추가(add-on)하는 경우 3년이 지나도 내성이 안생긴다는 결과이며,

세번째, 바라크루드(entecavir)로 바꾼 (switch) 경우 3년이 지나면 약 40~50% 에서 내성변이(Resistance Mutation)가 발생한다는 보고이다.

여기서 보듯이

가장 이상적인 내용은 Add-on Therapy(치료)라고 하는 병용 요법임에도 불구하고,
2007년 여름 현재 대한민국의 법률상으로는 3개월 동안의 병용 요법만 인정하고 있는 것이 현실이다.

그것도, 그나마 싼 제픽스를 비보험(비급여)으로 쓸 수 있다고 하는 것이며, 따라서 한달에 약 102,500원의 추가 부담이 발생한다.  

그 이후에는 본인이 돈을 더 내서라도, 즉 비급여로라도 쓰게 되면 우리나라에서는 불법치료과다진료가 되는 것이 현실이다.

물론 선진국에서는 위의 결과에 따라서 현재는 Add-on Therapy 가 표준치료법으로 자리 잡았으나,아직 우리나라에서는 언제 보험으로 인정이 될 수 있을런지 모르겠다.

현재로서는 2007년 가을에 발표 예정인  대한 간학회의 치료 방침 업데이트시에 어떻게 나올지, 그 부분에 대해서는 심평원이나 보건 복지부의 반응은 어떻게 될런지가 가장 궁금한 사항이며, 아무리 의료계에서는 강조를 해도 변하지 않고 있으므로 역시 공무원들이 빨리 움직이게 하려면 당사자인 환자분들의 지속적인 민원제기가 중요하다고 생각된다.
(물론 민원 제기는 병원측이 아니고, 심평원, 공단, 청와대, 해당 제약화사에 해야 하는 것임은 알고 계실것으로 판단됨...^^)

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항바이러스 치료제의 종류

Posted 2007. 11. 18. 00:45

항바이러스 치료제의 종류

라미부딘(제픽스)은 1999년부터 그리고 아데포비어(헵세라)는 2004년부터 국내에서 시판되고 있으며 최근 개발되어 2007년 초부터 시판되고 있는 나머지 약제들(바라크루드, 레보비르)은 기존 약물보다 항바이러스 효과가 뛰어나면서 내성 바이러스의  출현이 적다는 장점이 있으나 약제비도 따라서 비싼 만큼 비용대비 효과가 어떨지는 좀 더 장기적인 임상경험의 축적이 따라야 판단이 가능해 질 것 같다.

내성 바이러스의 출현이 좀 더 빈번하더라도 저렴한 약제로 치료를 시작하는 것이 이득인지, 아니면 고가의 약제라도 빠른 효과와 적은 내성 바이러스의 출현이 더 적절할지는 현재로서는 판단이 어려운 상황이다.

2006년까지는 처음 치료로 라미부딘을 투여하다 내성 바이러스 출현으로 인한 간 기능 악화시 아데포비어로 변경 투여하는 방법 외에는 다른 선택이 없었으나, 2007년부터는 새로운 약제들이 시판됨에 따라 다양한 치료방법을 선택할 수 있을 것으로 판단되므로 최근에 시판될 것으로 보이는 약제들을 살펴보기로 하자.

현재 1차 약제로 투여할 수 있는 약은 세가지 이며, 특징은 아래와 같다.

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만성 B형 간염의 자연경과

Posted 2007. 11. 18. 00:40
만성 B형 간염의 자연경과

간염의 자연경과를 생각할 때면 병의 진행 경과에 맞추어서 생각해 보면 바이러스 감염 후 급성간염을 거처 만성 간염 그리고 간경변 및 간암의 순서로 진행하는 것을 떠올리는 것이 자연스러우나,
관점을 바이러스의 변화에 맞추어서 보면 대개 면역관용기, 면역제거기, 비 증식기로 표현되는 단계로 분류할 수 있다.

성인이 된 이후 감염되면 대개 90%정도는 급성간염을 거쳐서 완치되나, 10%이내의 경우는 만성화 경과를 거치게 된다. 대부분의 만성질환자로 진행되는 경우로는 간염 보유자인 산모에게서 태어나서 예방접종을 받지 못한 세대이거나 예방접종을 받더라도 실패한 주산기 감염의 경우, 또는 면역기능이 미성숙한 상태인 생후 5세 이전에 감염되어 만성화되는 경우를 대상으로 생각해 본다.

1. 면역 관용기 (면역 내성기)

일단 바이러스가 몸의 면역기능을 회피하여 간에서 생존을 지속하면서 만성화 단계를 밟기 시작하는 단계로서 지속적인 바이러스의 증식으로 e항원과 DNA는 양성으로 나타나나 몸의 면역체계는 아직 이를 감지하지 못하여 마치 바이러스에게 간에서 생존 및 증식하는 것에 대해 관용을 베풀듯 하는 단계를 말한다. 대개의 경우는 어릴 때부터 시작되어 대략 30세 전후까지 이 단계가 지속되는 경우가 일반적이다.

이것은 마치 6.25 전쟁이 일어나기 전의 전쟁준비 단계처럼 몸의 면역세포와 바이러스 간에 전쟁을 앞두고 서로 간에 탐색전을 벌이는 단계로 이해하면 쉽게 수긍이 갈 수 있다.
다만, 이 단계가 성인이 되기 이전에 다음 단계로 넘어가는 경우도 있으므로 어릴 때부터 주기적인 관찰이 필요하며 특히 취업 연령대에서 다음 단계로 넘어가는 것을 모른 채 열심히 시험 준비만 하다가 최종 단계인 신체검사에서 고배를 마시는 경우가 적지 않으므로 건강에 대한 준비도 필요함을 반드시 주지해야만 한다.

2. 면역제거기 (간염기)

대개 20-30대에 접어드는 단계로서 몸 안에 증식하고 있는 간염 바이러스에 대해서 면역체계의 공격이 본격화되는 시기로서 바이러스를 제거하려고 하는 과정 중에 감염된 간세포들의 파괴가 동반되므로 간 세포내에 있던 효소들이 혈액으로 흘러들어옴으로 말미암아 혈액 검사 시 AST(GOT) 또는 ALT(GPT)의 상승이 현저하게 나타나게 된다.

이때는 간염 바이러스와 면역체계간의 본격적인 전쟁이 시작된 단계로서 전쟁의 경우 장기화 될수록 국토와 건물이 황폐화 되듯이 간세포의 손상이 심할수록 추후 섬유화 변화가 많아져서 합병증으로의 진행 가능성이 높아지므로 가급적 이 단계를 최소화 하도록 노력해야 하며, 마치 UN군과 같이 전쟁을 빨리 종식시켜줄 수 있는 역할을 하는 것이 항바이러스 치료제라고 이해할 수 있다.

3. 비 증식기 (비활동성기)

면역제거기를 거치면서 비로소 면역체계의 승리로 인해 바이러스가 더 이상 체내에서 증식하지 못하도록 제압한 상태로서 전쟁이 끝난 상태로 이해할 수 있다.

다만, 이 상태는 현재 우리나라가 처한 상황과 마찬가지로 완전히 전쟁이 종식된 종전 상태가 아니라 불씨가 계속 남은 휴전 상태라는 것을 이해하여야 하며, 따라서 언제든지 재활성 되어 재발하거나, 면역체계의 억압을 회피하는 상태로 출현하는 변종 바이러스로 인한 악화 등의 가능성이 있음을 알고 대비하여야 하며,
항바이러스 치료로 인해서 획득된 비 증식기의 상태는 불충분한 유지요법 시 재발이 더 많아질 수 있음을 주지해야 한다.

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 이 그림 또 나왔다... -.-  (그만큼 중요하기 때문이며 백 마디 말보다 이해하기 쉽기 때문이다)


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만성 B형 간염의 활동성 여부 판단
 
과거 간염 예방접종의 혜택을 받지 못했던 세대나 앞에서 언급한 10%에 해당되는 백신 무반응 자들의 경우 면역체계가 완성되기 이전인 5세 미만에 B형 간염 바이러스에 전염이 되면 90%이상에서 만성화 경과를 밟게 된다.

이 과정을 도식화 하면 대개 3단계로 분류해 볼 수 있으며,

이를 진행 순서에 따라서 대개 면역관용기, 면역제거기, 비(非)증식기로 표현하게 된다.

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하지만, 실제 임상현장에서는 그보다 활동성, 비 활동성 간염으로 분류해서 환자들에게 설명을 하게 되고, 또한 환자들도 두 가지로 분류해서 자신의 상태를 파악하고 있는 것을 흔히 접하게 된다.

원래 활동성 간염 여부는 과거에는 조직검사를 통해서만 정확히 붙일 수 있는 진단 분류법이었으며, 간에 염증이 약할 때는 만성지속성간염으로 분류하고 염증이 심할 때는 만성 활동성 간염으로 분류하였다.

다만, 여러 사정으로 조직검사가 여의치 않을 경우에는 대개 6개월 이상 간수치가 비정상적으로 상승되어 있는 경우 만성 활동성 간염이라고 간주하기도 했다.

이후로 간염 바이러스에 대한 많은 부분과 검사방법들이 발전함에 따라 명칭 및 분류가 변하면서 바이러스가 활발하게 증식하는 상태. 즉 e항원(HBeAg) 또는 B형 간염바이러스 DNA (HBV-DNA)가 양성인 상태를 활동성이라고 표현하면서 현재는 과거의 활동성 개념과 현재의 개념이 혼용되어 사용됨으로서 많은 오해와 혼란이 야기되고 있다.

또한 여기에 전염성이라는 단어가 가세하면서 일부에서는 e항원이 양성이면 전염성이라고 분류하고, e항원이 음성 혹은 e항체(HBeAb)가 양성인 경우에는 비전염성이라고 설명을 함으로서 더 한층 의사들뿐만 아니라 일반인들의 혼란도 심화되고 있다.

하지만, 바이러스의 증식 정도에 따라서 전염력의 차이가 있을 뿐 e항원이 양성인 경우는 바이러스의 증식이 활발한 상태로서 전염성이 높은 경우이고, e항원이 음성인 경우라도 전염성은 아주 없지는 않고 약하게라도 있으므로 전염성이라는 용어로 분류하는 것은 혼란을 심화시키는 설명이라고 판단된다.

더더군다나 요즘은 e항원은 음성이라도 HBV-DNA만 양성으로 표현되는 e항원 음성 B형 간염이라는 변종 형태도 있으므로 더더욱 정리가 필요한 상황이다.

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아직도 간염 단계의 분류에 대해서는 조금씩 명칭이 변하고 있지만, 언어란 사회적인 특성이 있어서 많은 사람들이 쉽게 이해하고 수긍할 수 있는 부분에서 타협을 해야 한다고 생각하며, 따라서 환자의 상태를 분류하는데 있어서 전염성이라는 단어로 분류하는 것은 혼동을 야기하므로 가급적 HBV-DNA가 양성인 경우를 활동성이라고 표현하는 것이 옳다고 판단된다.

하지만 조금만 더 번거로움을 감수하고 정확한 간염 단계에 대해서 인식을 하고 추후 어떻게 진행될 가능성이 높은지에 대한 예측을 함으로써  자신의 병에 대한 정확한 인식과 치료에 대한 당위성을 이해하는 것이 중요하다.

현재 간 기능이 정상이라도 반드시 주기적인 간검사가 필요함을 알고 있어야여기서 건강 보유자라는 단어가 또 다시 우리를 혼란케 하는데, 대부분 SGOT/SGPT (AST/ ALT)라고 하는 간 기능 수치가 정상인 경우를 일컬으며, 그 중에서도 일부는 e항원이 음성인 경우를, 또 일부는 e항원이 양성인 경우를 말하는 경우가 있는데 이 또한 정확한 경과 단계(면역관용기, 면역제거기 및 비 증식기)로 인식하는 것이 혼란을 피할 수 있다고 판단되며, 건강 보유자 또는 무증상 보유자라는 것도 결코 남은 인생기간동안 안심할 수만은 없는 잠재적인 간염 환자임을 깨달아만 한다.

그렇다면 정상적인 간 기능 수치의 범위는 어디까지인지가 또 문제가 된다. 당연히 40까지가 아니겠는가라고 생각하는 경우가 대부분이겠으나, 최근에는 미국성인을 기준으로 AST 검사 정상치를 남자는 30, 여자는 19까지로 해야 한다는 움직임도 있다는 것을 소개하는 정도로 넘어가고자 한다.

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